Консультация уролога в Москве

КРУГЛОСУТОЧНО

Оставьте свой телефон:
*перезвоним в течение 5 секунд!

Эрекция у мужчин - слабая или пропала

Автор статьи: 
Наталья Шестопалова, врач уролог-андролог
Раздел: 
Проголосовать: 
Средняя оценка: 5 (1 голос(ов))
Проблемы с эрекцией у мужчин

Эрекция полового члена является неотъемлемой частью общей физиологии полового поведения у мужчин. Хотя наиболее интенсивная эрекция наблюдается у мужчин от 30 до 40 лет, не исключено, что здоровый восьмидесятилетний мужчина также способен осуществить половой акт. В соответствии с определением, расстройство эрекции (импотенция, половое бессилие) заключается в неспособности достигать и/или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворения сексуальной активности.

У мужчины пропадает эрекция

Эректильная дисфункция является наиболее распространенным сексуальным расстройством у мужчин, поскольку касается почти каждого второго мужчины в возрасте 40-70 лет.

Каждый 10-й мужчина совершенно не способен достичь эрекции. Распространенность эректильной дисфункции значительно увеличивается с возрастом – по статистике, на расстройство эрекции жалуются:

  • 1% мужчин до 30 лет,
  • 39% мужчин в возрасте 40 лет,
  • 48% мужчин в возрасте 50 лет,
  • 57% мужчин в возрасте 60 лет,
  • 67% мужчин в возрасте 70 лет.

Эти результаты вполне четко показывают широкое распространение проблем с эрекцией. Нарушения эрекции являются большой психологической проблемой, которая затрудняет или даже разрушает частную, интимную жизнь, жизнь в обществе.

Мужчины испытывают чувство неудачи, ощущение того, что они хуже других, часто изолируют себя от общества.

Анатомия полового члена

Чтобы хорошо понять суть проблемы, следует сначала поближе познакомиться с анатомией мужского члена. Он состоит из нескольких основных элементов, а каждый из них выполняет определенную функцию.

Основными элементами пениса являются: два пещеристых тела – расположены на дорсальной стороне полового члена,губчатое тело – находится на вентральной стороне полового члена и на конце члена переходит (формирует) в головку полового члена, мочеиспускательный канал – проходит внутри губчатого тела.

Пещеристые тела и губчатое тело окружены общим слоем соединительной ткани, которая называется фасцией полового члена. Кроме того, каждая из этих структур имеет свою собственную оболочку, так называемую белочную оболочку, состоящую, в основном, из коллагеновых волокон.

Разрыв белочной оболочки в урологии называется переломом полового члена. Пещеристые тела составляют большую часть всего органа, и это именно они обеспечивают жесткость полового члена во время эрекции.

Пещеристые тела имеют губчатую структуру, состоящую из системы лакун (пещер) – отсюда и название «пещеристые тела».

Эти пещеры анатомически представляют собой разветвленные сети кровеносных сосудов, по которым во время отдыха проходит небольшое количество крови, а во время эрекции они обильно наполняются кровью, что приводит к увеличению объема и жесткости пениса.

Несмотря на то, что губчатое тело также интенсивно наполняется кровью, его основной функцией является защита уретры от травмы во время полового акта.

Оно не играет никакой роли в жесткости члена, остается мягким и приспосабливает свою форму к пещеристым телам и уретре. Это позволяет мочеиспускательному каналу оставаться открытым для семяизвержения.

Почему у мужчин появляется эрекция

Виды факторов, вызывающих эрекцию у мужчин, следующие:

  • Психогенная эрекция

Фактором, вызывающим эрекцию являются импульсы, возникающие в головном мозге или переданные в него. Основную роль здесь играют зрительные, слуховые, обонятельные, а также порожденные воображением мужчины раздражители.

  • Рефлекторная эрекция

Возникает в результате прямого раздражения наружных половых органов. Это происходит в рефлекторном механизме, то есть без участия контроля мозга. Тактильные раздражители передаются по нервам в центр эрекции в крестцовом сплетении, а затем оттуда выходят нервные волокна, достигающие пещеристых тел полового члена и запускающие механизм наполнения кровью.

Во время полового акта оба эти механизма эрекции действуют одновременно, что дает усиление эффекта. Спонтанная эрекция (ночная) – встречается у всех здоровых мужчин от младенчества до поздней старости.

Возникает в фазе быстрого сна, связанной со сновидениями. Эрекция наступает 4–6 раз во время сна, общая продолжительность составляет около 100 минут. Причина возникновения эрекции ночью не совсем ясна.

Принимается во внимание спонтанное формирование импульсов в головном мозге и передача их в центр эрекции в спинном мозге.

Возможное влияние оказывает также снижение ночной серотонической активности, что уменьшает ингибирование центра эрекции. Это следует из того, что физиологически серотонин, выделяемый нервными волокнами в качестве нейротрансмиттера, угнетает центр эрекции.

Механизм мужской эрекции

Для того чтобы совершить нормальный половой акт, необходим надлежащим образом функционирующий механизм эрекции. Это происходит за счет увеличения объема, жесткости и выпрямления полового члена.

Анатомической структурой, которая играет самую важную роль в механизме эрекции, являются пещеристые тела полового члена. Они состоят из множества лакун, которые в реальности являются сосудистыми структурами. При расслабленном пенисе лакуны почти полностью пусты, а их стенки разрушены.

Сосуды, непосредственно ведущие к ним кровь, извилисто закручены и имеют суженый световой проток. Кровь, можно сказать, протекает несколько другим путем, минуя лакуны, по так называемым артерио-венозным анастомозам (артерио-венозным соединениям).

В процессе эрекции полости наполняются кровью, натягивая белочную оболочку и увеличивая свой объем, что приводит к сжатию вен полового члена, препятствуя оттоку крови. Благодаря этому в пенисе собирается большое количество крови.

Лакуны получают кровь, в основном, из глубокой артерии полового члена и в меньшей степени от тыльной артерии, которая в процессе разветвляется. Для достижения эрекции необходимо возникновение раздражителя.

Он может передаваться по нервам с двух сторон. Во-первых, это стимул, идущий от мозга к центру эрекции, который находится в спинном мозге на уровне крестцового сплетения. Обычно это раздражители, вызванные зрительными впечатлениями, воображением и другими чувствами. Вторым путем являются чувствующие нервы, принимающие тактильные раздражители и механическое раздражение.

Их окончания находятся в эпителии головки, крайней плоти и уретры. Импульсы передаются дальше при помощи половых нервов в центр эрекции, который находится в спинном мозге на уровне крестцового сплетения.

Из этого центра выходит возбуждение, передающееся через парасимпатические нервы (тазовые нервы), что приводит к эрекции полового члена.

Под влиянием возбуждения возникает эрекция, происходит расслабление мышечного слоя и расширение глубоких артерий полового члена и их ветвей, и сужение венозных сосудов оттока.

Благодаря тому кровь начинает поступать и заполнять лакуны. Когда нервный стимул ослабевает или исчезает, приток крови прекращается, и кровь начинает уходить из полостей по венам с тем же названием, что и артерии: глубокие вены полового члена и тыльные вены полового члена.

Кровь, протекающая в полости пещеристых тел, выполняет только гидростатическую функцию. Важную роль в эректильной функции играют гормональные факторы.

Тестостерон считается важным гормоном для половой активности человека, но его роль еще до конца не изучена. Однако известно, что гормональные изменения по оси гипоталамус-гипофиз-яички приводят к импотенции. Заболевания других эндокринных желез также могут иметь негативные последствия.

Эякуляция

Когда половой член находится в состоянии эрекции и стимулируется раздражителями извне, это приводит к эякуляции, или семяизвержению.

Эмиссия является первой фазой эякуляции (семяизвержения), во время которой происходит сокращение гладких мышц придатков яичек, семявыводящего протока, семенных пузырьков и предстательной железы.

Это позволяет компонентам спермы переместиться в заднюю часть мочеиспускательного канала.

Эякуляция, в дополнение к эмиссионной фазе, также включает в себя закрытие шейки мочевого пузыря (которое предотвращает обратный поток спермы в мочевой пузырь – так называемую ретроградную эякуляцию) и выброс семени (наружу). Ритмический выброс спермы обусловлен правильной нервной стимуляцией.

У мужчины пропала эрекция: в чем причина?

В литературе до 80-х гг. ХХ века доминировало мнение, что большинство случаев эректильной дисфункции имеет психогенный фон.

В новейшей литературе преобладает мнение, что наиболее распространенные причины импотенции имеют органический характер (в основном, сосудистые, нейрогенные и гормональные факторы). Нарушения эрекции могут быть не только проблемой во время полового акта, но также могут указывать на серьезные проблемы со здоровьем.

Импотенция может быть симптомом повреждения сосудов и нервов у людей, давно страдающих от сахарного диабета.

Считается, что органические причины эректильной дисфункции составляют 70-90%, в то время как психогенные факторы имеют значительно меньшую долю – 10-30%.

Тем не менее, стресс, напряжение по-прежнему в значительной мере являются причиной эректильной дисфункции на психическом фоне.

Следует также помнить, что нельзя произвольно отделять психогенные причины от органических.

Развивающееся сексуальное бессилие по причине, например, сахарного диабета, на более позднем этапе может вызвать проблемы психогенного характера.

Это эффект так называемого «порочного круга» - мужчины из-за боязни, что у них вновь не получится, будут избегать полового акта.

О расстройствах эрекции можно говорить только тогда, когда трудности в сексуальной жизни повторяются многократно, несмотря на наличие хороших эмоциональных взаимоотношений между партнерами в долгосрочных отношениях.

Появление симптомов эректильной дисфункции в эпизодических половых контактах, особенно, когда они сопровождаются сильной напряженностью, как правило, вообще нормальное явление, возникающее в результате переживаемого стресса.

Нарушения эрекции у мужчин

Импотенция для мужчин является крайне постыдным нарушением, поэтому они редко идут к специалисту, что является ошибкой, так как современная медицина во многих случаях в состоянии восстановить эрекцию у больного.

Потенциальными органическими причинами эректильной дисфункции являются:

  • сосудистые заболевания: хроническая ишемия нижних конечностей, хроническая почечная недостаточность
  • эндокринные факторы: сахарный диабет, гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз, гипертиреоз,
  • неврологические заболевания: рассеянный склероз (РС), синдром Альцгеймера, болезнь Паркинсона,
  • травмы и заболевания спинного мозга,
  • инсульт,
  • травмы и хирургические вмешательства в области малого таза,
  • удаление предстательной железы,
  • операции на мочевом пузыре.

Расстройствам эрекции могут также способствовать следующие лекарства и стимуляторы:

  • лекарственные препараты: β-блокаторы, применяемые при сердечных заболеваниях, таких как ишемическая болезнь сердца, мочегонные средства, стероиды, психотропные препараты и другие,
  • стимуляторы: героин, марихуана, табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя, избыточный вес, малоподвижный образ жизни являются возможными причинами возникновения эректильной дисфункции.

Психогенные и органические нарушения эрекции у мужчин

Дифференциация причин эректильной дисфункции заключается в поиске признаков, характерныхдля расстройства эрекции органической и психогенной природы, помня о том, что они могут выступать одновременно.

К факторам, которые могут вызвать органическую дисфункцию, относятся следующие характеристики: пожилой возраст, постепенное, прогрессирующее течение заболевания, полное отсутствие эрекции, повторная тревога по отношению к прогрессивному расстройству эрекции, снижение либидо, задержка эякуляции, отсутствие эрекции при мастурбации, отсутствие полной эрекции, независимо от ситуации.

К факторам, предполагающим возможность психогенной этиологии, относятся: полноценная эрекция во время ласк, мастурбации, спонтанные эрекции, молодой возраст, быстрое начало заболевания, ситуационное течение, нормальное либидо (половое влечение).

Психологическим основанием эректильной дисфункции может быть скрытое чувство вины или греха, стрессы на работе, неурядицы в супружеских отношениях, скука и рутина в долгосрочных отношениях. Медицинские причины импотенции сравнительно легко распознать и лечить, поэтому мужчины, которые обнаружили симптомы импотенции, должны посетить уролога.

Диагностика эректильной дисфункции

Первым этапом в диагностике эректильной дисфункции является сбор подробного анамнеза. В ходе его проведения врач старается найти ответ на вопрос о причине возникновения нарушений эрекции органического характера (вызванные болезнью), либо в связи с психогенной природой (стресс, проблемы на работе, проблемы дома).

Следующим шагом является обследование пациента. После первоначального диагноза врач рекомендует выполнение дальнейшего обследования, среди которого может быть проведение лабораторных исследований импотенции.

В диагностике импотенции применяются следующие исследования:

  • общий анализ крови - анемия может вызывать быструю усталость
  • и эректильную дисфункцию,
  • концентрация глюкозы в сыворотке крови и моче - для исключения сахарного диабета,
  • определение липидного профиля - позволяет определить уровень холестерина в крови. Высокий уровень может указывать на риск развития атеросклероза, что препятствует притоку крови к половому члену,оценка функции щитовидной железы (ТТГ, fT4) - гормоны щитовидной железы влияют на выработку тестостерона. Дефицит гормонов щитовидной железы может влиять на расстройство эрекции,
  • оценка почечных (мочевина, креатинин) и печеночных параметров (печеночные ферменты, билирубин), которые позволяют оценить работу этих органов,
  • общий анализ мочи - помимо наличия глюкозы (выявление сахарного диабета), может указывать на заболевания почек,
  • ПСА - антиген, определяемый при заболеваниях предстательной железы.

Эндокринные исследования при импотенции

Специализированные исследования эндокринной системы проводятся по показаниям. Как правило, они рекомендуются мужчинам, у которых, помимо эректильной дисфункции, обнаруживается снижение или потеря либидо (полового влечения), исчезновение половых признаков, таких как оволосение по мужскому типу.

К ним относятся:

  • уровень концентрации тестостерона - гормон берется утром, когда наблюдается его максимальная концентрация в крови,
  • пролактин - особенно у молодых мужчин с потерей полового влечения. Высокий уровень этого гормона уменьшает количество тестостерона
  • в крови и влияет через неизвестный механизм на снижение либидо
  • и расстройство эрекции,
  • ЛГ / ФСГ.

Тестостерон и расстройство эрекции

Гормональные факторы играют важную роль в эректильной функции. Тестостерон считается важным гормоном для сексуальной активности человека, однако его роль до сих пор до конца не выяснена. Известно, что гормональные изменения по оси гипоталамус-гипофиз-яичкиявляются одной из причин импотенции.

Заболевания других эндокринных желез, нарушающих работу этой гормональной оси, также могут иметь негативные последствия. Тем не менее, лишь у около 5% пациентов, которые обращаются к врачу, наблюдается снижение уровня тестостерона.

Многие исследования показали, что пониженный уровень тестостерона, в первую очередь, отвечает за снижение либидо, неправильное развитие мужских половых признаков, депрессию. Поэтому определение уровня свободного тестостерона особенно рекомендуется мужчинам, у которых, кроме импотенции, имеются дополнительные тревожные симптомы.

Лабораторные исследования импотенции проводятся после сбора полного анамнеза и проведения общих исследований.

На основании имеющихся данных врач назначает определенную группу лабораторных анализов. Следует отметить, что нет единой стандартной модели исследований, решения всегда принимаются в зависимости от конкретной ситуации.

Лечение эректильной дисфункции

Современная медицина эффективно реагирует на проблемы с эрекцией и ищет подходящие решения в виде современных форм лечения.

Консультация специалиста и тщательно проводимая диагностика облегчает подбор соответствующих методов лечения, которые в настоящее время имеют высокую эффективность, а также обеспечивают удовлетворение и успешную половую жизнь.

Как и при практически любой болезни, следует попытаться устранить или ограничить факторы риска. В противном случае, любое лечение не будет эффективным, и, в целом, не будет иметь никакого смысла.

Это похоже на попытку тушить пожар, не отрезав доступ к легковоспламеняющимся веществам. Очень часто простое изменение образа жизни является достаточно эффективным методом лечения эректильной дисфункции.

Отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, увеличение физической активности, снижение массы тела, избегание стрессов и регулярный сон обычно должны принести неожиданный положительный результат.

Следующим необходимым шагом после изменения образа жизни в борьбе с расстройствами эрекции является эффективное лечение болезней, которые могут вызвать проблемы с потенцией. Часто лечение основного заболевания приводит к восстановлению нормальной эрекции.

Это особенно важно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями предстательной железы, гормональными расстройствами.

Также очень важной проблемой являются нарушения эрекции, вызванные побочными эффектами от лекарственных препаратов, применяемых при лечении других заболеваний. Понятно, что эти заболевания часто настолько серьезны, что лечение нельзя прекратить.

Однако во многих ситуациях возможен прием других препаратов для данной болезни, которые не вызывали бы побочные эффекты в виде эректильной дисфункции. Поэтому необходимо попросить лечащего врача об изменении фармакологической терапии.

Принципы лечения эректильной дисфункции

Первая линия терапии включает в себя медикаментозную терапию с использованием пероральных препаратов с гормональной терапией или без нее.

Вторая линия терапии предполагает использование вакуумных устройств и инъекций вазоактивных средств в кавернозные (пещеристые) тела.

Третья линия терапии - хирургическая, которая включает в себя внутренний протез полового члена и сосудистые операции.

На каждом этапе лечения нарушений эрекции следует считать психотерапию дополнительным лечением, а в случае психогенных расстройств эрекции, она является основным лечением.

Фармакологическое лечение импотенции

В настоящее время наиболее широко используемыми препаратами для лечения эректильной дисфункции являются ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5). Эти препараты были разработаны для лечения легочной гипертензии, но быстро было обнаружено, что основной побочный эффект (сильная эрекция полового члена) может быть использован в качестве лечебного.

Эти препараты вызывают расслабление гладкомышечных клеток сосудов и трабекул кавернозных тел, что приводит к увеличению притока крови к кавернозным телам. Это пероральные лекарства, принимаемые непосредственно перед половым актом. Эффективность этих препаратов оценивается примерно в 90%.

erakziya-muzhchin-002.jpg

Противопоказанием для приема, в первую очередь, является прием нитратов. Эти лекарства также вызывают расширение сосудов, а совокупный эффект взаимодействия этих препаратов вызывает большое падение артериального давления.

Необходимо с осторожностью использовать с другими препаратами, снижающими кровяное давление, при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, печени, а также при пигментной дегенерации сетчатки.

Возможные побочные эффекты этих препаратов: головная боль и головокружение, отек слизистой оболочки носа, нарушение зрения, покраснение кожи в области лица, тошнота.

Агонисты дофаминергических рецепторов действуют на центральную нервную систему, у некоторых пациентов вызывают эрекцию, достаточную для сексуальной активности. К сожалению, они обладают довольно большими побочными эффектами, а с учетом их низкой эффективности в настоящее время применяются редко.

Инъекции препаратов в кавернозные тела являются второй линией терапии у лиц, которые, несмотря на применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа и психотерапию, не получают удовлетворительной эрекции. Тогда, в основном, используется алпростадил, который представляет собой аналог простагландина ПГЕ1. На сегодняшний день уже не применяется папаверин, но все еще используется фентоламин. Эффективность этих препаратов оценивается в более чем 70%.

При использовании инъекционных препаратов очень важно, чтобы врач подобрал соответствующую индивидуальную дозу, при этом следует помнить, что этот метод может быть применен до 3 раз в неделю, максимум раз в 24 часа.

Противопоказаниями к применению этого метода являются: серповидно-клеточная анемия, лейкемия, множественная миелома, анатомическая деформация полового члена, кавернозный фиброз.

К осложнениям применения этого метода принадлежат:

  • приапизм – длительная, стойкая эрекция полового члена, которая может привести к полной импотенции,
  • боль во время инъекции,
  • опухоли и волокнистые изменения в месте инъекции, которые могут вызвать искривление полового члена,
  • подкожные гематомы,
  • понижение давления, учащение работы сердца,
  • повреждение печени.

Лица, использующие инъекции, после определенного времени имеют шанс вернуться к первой линии терапии, т.е. пероральным ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа. В популяционных исследованиях доказано, что у мужчин, применяющих инъекции, часто возвращаются спонтанные эрекции и они очень хорошо реагируют на применяемые лекарства.

Вакуумные устройства при импотенции

Вакуумный аппарат представляет собой прозрачный цилиндр, закрытый с одной стороны и открытый с другой так, чтобы в него свободно поместился половой член.

Важной частью вакуумного аппарата является эластичное зажимное кольцо, которое предотвращает отток крови из пещеристых тел. На закрытой части цилиндра находится специальный механизм, вызывающий отрицательное давление.

Эрекция в вакуумной камере достигается за счет отрицательного давления, которое стягивает кровь в пенис, вставленный в центр аппарата. Затем, зажимая кольцо у основания полового члена, предотвращается отток крови из пениса.

Полученную таким образом эрекцию нельзя поддерживать более 30 минут и после этого времени следует немедленно снять зажимное кольцо. Более длительное удержание кольца может вызвать серьезные побочные эффекты.

Это эффективный, хотя и сопряженный со значительным риском развития побочных эффектов метод рекомендуется врачами при терапии второй линии, особенно при хронических расстройствах у больных после простатэктомии (операции на предстательной железе – простате), а также при лечении пациентов с сахарным диабетом.

Этот метод не рекомендуется применять у пациентов с нарушениями свертываемости крови, страдающих от приапизма и имеющих искривление члена.

У пациентов, использующих вакуумный метод, наиболее распространенными побочными эффектами являются:

  • боль в половом члене во время достижения вакуума,
  • кровоподтеки, ощущение охлаждения полового члена (около 75% больных),
  • отсутствие эякуляции (около 50% больных),
  • повреждения кожи, гематомы (примерно 15% больных),
  • «подвешенная эрекция» – основание полового члена проксимально от зажима не находится в состоянии эрекции.

Протезы при импотенции

Протезы, служащие для придания жесткости пенису, используются почти 50 лет. Они, как правило, выполнены из силиконового материала. В настоящее время используются полужесткие, механические и гидравлические протезы.

Это терапия третьей линии, основанная на операционном помещении такого протеза в половой член. Осложнениями, связанными с использованием протезов, являются:

  • перфорация белочной оболочки,
  • перфорация мочеиспускательного канала,
  • имплантация слишком длинного или слишком короткого протеза,
  • инфекции.

Сосудистые операции при импотенции

Это очень редко применяемые операции, которые должны проводиться в специализированных центрах. Пока результаты таких операций неудовлетворительны. Они заключаются в восстановлении правильного артериального и венозного кровоснабжения и требуют очень точной диагностики, определяющей причину патологии. Рекомендуется имплантация протеза.

Прогнозирование при импотенции

В случае импотенциипрогноз, в основном, зависит от причины нарушения потенции. Если мы имеем дело с эпизодами ослабления эрекции в результате усталости, недостатка сна или употребления большого количества алкоголя, они исчезают с прекращением действия этих факторов, после сна, отдыха.

В случае курения сигарет процесс возвращения к полноте сил занимает некоторое время, но эффект заметен в течение короткого времени после прекращения курения.

Если расстройство эрекции происходит на психогенном фоне, возможно восстановление полной эрекции. Это требует от больного преломить себя, отдавать себе отчет в сути проблемы. Первый успешный половой акт должен укрепить веру в себя и устранить проблему.

Иногда для этого необходима беседа, терапия сексопатолога или одноразовое применение ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 для преломления проблемы.

В случае органического заболевания прогноз не всегда такой хороший. В этом случае все зависит от конкретного заболевания и его тяжести.

Стабилизация уровня гормонов при заболеваниях желез внутренней секреции обычно приносит полное улучшение. Хороший контроль сердечно-сосудистых заболеваний (при соответствующе подобранной терапии) позволяет получить удовлетворительную эрекцию.

Хуже обстоит дело с тяжелым атеросклеротическим процессом и сахарным диабетом– возможность улучшения есть не всегда. То же самое относится и к атрогенной импотенции в результате урологических операций при заболеваниях простаты.

Несомненно, самыми трудными в лечении и хуже всего прогнозируемыми являются нарушения потенции, вызванные неврологическими расстройствами (травмы спинного мозга, рассеянный склероз).

Большинство этих заболеваний необратимы или практически необратимы – это касается также и осложнений, включая импотенцию.

Лекарство для потенции

Советы недели:





Добавить комментарий

elena-canton.jpg

Сейчас комментируют

Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Иван
У нас в маленьком городе все на возраст вечно списывают, мол чего вы х Тромбоз нижних конечностей: признаки и способы лечения
Олег
Из-за диабета я не чувствовал сильной боли в желудке, вызванной язвой. Боли в животе при язве и гастрите: основные симптомы болезней
Олеся
Если честно, шокирована. После чудесного Золофта всё лицо покрылось г Золофт (Сертралин): побочные эффекты

potencealex1.jpg