Герпес на глазу: виды, симптомы и лечение

Автор статьи: 
Катерина Свияш, врач офтальмолог
Герпес на глазу

Вирус герпеса поражает не только губы, но и глаза. Если герпес появился на веке - это значит, что вы занесли инфекцию из внешнего источника.

Поражение глаза вирусом простого герпеса

Как обычно, поражения с одной стороны; покраснение глаз, боль, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения, сыпь на коже век, наличие подобных эпизодов в анамнезе.

Могут присутствовать один или все следующие симптомы:

  • поражения век;
  • кожи.

Везикулы с прозрачным содержимым на гиперемированной основе, которые со временем превращаются в корочки.

Конъюктивит

Инъекция конъюнктивы с фолликулами, пальпируется увеличенный передвушний лимфатический узел.

Поражения эпителия роговицы

Поверхностный точечный кератит, звездчатый кератит, дендритный кератит (тонкое, линейное поражения, напоминающий ветвь дерева, с клубневидными расширениями на конце каждого разветвления) или "географические" язвы (большие амебообразными язвы роговицы с дендритными краями). Края герпетических поражений приподняты, с набухшими клетками эпителия, которые окрашиваются бенгальском розой; центральная язва окрашивается флюоресцеина. Чувствительность роговицы может быть снижена. С эпителиальными поражениями могут формироваться рубцы.

Нейротрофические язвы

Стерильная язва с гладкими краями в области интерпальпебрального поражения стромы, которое прогрессирует, несмотря на противовирусную терапию. Может сопровождаться расплавлением стромы и перфорацией роговицы.

Заболевания стромы роговицы

  • Дисковидный кератит: отек стромы роговицы круглой формы с интактным эпителием. Как обычно, сопровождается умеренным ирит с локальными гранулематозный преципитатами роговицы, может наблюдаться повышение ВТО. Некроз и неоваскуляризация роговицы отсутствуют.
  • Некротизирующий интерстициальный кератит: многочисленные или диффузные серые инфильтраты стромы роговицы, которые часто сопровождаются ее воспалением, истончением и неоваскуляризация. Могут быть сопутствующие ирит, гипопион или глаукома. Необходимо исключить бактериальную суперинфекции.
  • Увеит.
  • При тяжелом поражении стромы роговицы может развиваться вторичная реакция со стороны передней камеры. Реже встречается реакция передней камеры без первоначального заболевания роговицы.
  • Ретинит. Случается редко. Может быть у новорожденных на фоне тяжелого течения системной Herpes Simplex инфекции, поражения глаз двустороннее.

Дифференциальный диагноз

  1. Инфекция вирусом Herpes zoster. Болевые везикулы на коже по ходу иннервации, которые не распространяются за срединную линию на противоположную сторону. (Примечание: боль может предшествовать развитию везикул). Дендриты при этом заболевании не имеют настоящих терминальных утолщений и не окрашиваются флюоресцеина.
  2. Рецидивирующие эрозии роговицы. Эрозия, которая заживает, часто напоминает псевдодендрит. Часто в анамнезе царапины роговицы привлеченного глаза или дистрофия передней базальной мембраны. Боль возникает после пробуждения.
  3. Псевдодендриты, связанные с ношением контактных линз. Отсутствуют поражения кожи. Дендриты не разветвлены, не имеют терминальных расширений и минимально окрашиваются.

Обследование

  1. Анамнез: обратите внимание на наличие подобных эпизодов в прошлом, случаи царапин роговицы, ношение контактных линз, болезненные язвы, которые локализовались в носу, рту, на гениталиях. Установить, не применялись в последнее время кортикостероиды, не было проявлений иммунодефицита.
  2. При наличии везикул на коже обратите внимание на зону их распространения.
  3. Обследование с помощью щелевой лампы и измерения ВТО.
  4. Перед закапыванием местных анестетиков определите чувствительность роговицы.
  5. В большинстве случаев заболевание простой герпес диагностируется на основе клиники и необходимости лабораторного подтверждения нет.

Однако при сомнительном диагнозе могут быть полезными следующие тесты:

  • Приготовьте мазок из соскоба поражений роговицы или кожи (соскребите край язвы роговицы или основу поражения на коже) и закрасьте его по Гимза. Эта методика позволяет выявить многоядерные гигантские клетки. Окраска мазка по Папаниколау обнаруживает внутриядерные эозинофильные тельца. Можно также применить иммуноферментный метод (ELISA-тест).
  • Провести культивирования вируса: стерильным ватным тампоном протереть роговицу, конъюнктиву и кожу после прокола везикул стерильной иглой и поместить в среду для транспортировки вирусов.
  • При внезапном прогрессировании язвы роговицы необходимо взять мазки и посев для выявления бактерий.

Лечение герпеса на глазу

Герпес на глазу у детей и взрослых

Поражения век, кожи

  • Местно мазь ацикловира на пораженные участки кожи три раза в день. Поскольку этот препарат очень дорогой и его эффективность не подтверждена, многие врачи применяют вместо него мази антибиотиков (например, эритромицин или бацитрацин).
  • Теплые компрессы на пораженные участки кожи три раза в день.
  • Если наблюдается поражение краев век, добавьте 1% капли трифлюоротимидину (например, вироптик) или 3% мазь видарабина (например., Вера-А) 5 раз в день в глаз (эффективен при лечении маленьких детей).
  • Описанное лечение продолжается 7-14 дней до регрессии симптомов.
  • Ацикловир внутрь по 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней назначают с подозрением на первичную герпетической инфекцией (при наличии гриппоподобных симптомов, лихорадки, лимфаденопатии. Препарат противопоказан во время беременности, при заболеваниях почек).

При конъюктивите:

Трифлюоротимидин 1% в каплях 9 раз в день или 3% мазь видарабина 5 раз в день. Отменить противовирусные препараты через 7-14 дней.

Заболевания эпителия роговицы:

  • Трифлюоротимидин 1% в каплях или 3% мазь видарабина 5 раз в день.
  • Мидриатикы (например, скополамин 0,25% три раза в день) при наличии реакции передней камеры.
  • Если пациент получал кортикостероиды местно, в этом случае следует их отменить.
  • Как дополнительный метод на фоне противовирусной терапии может проводиться осторожное удаление инфицированного эпителия.

Методика: после местной анестезии (например, пропаракаином) стерильным ватным тампоном или полуострый инструментом снять крышку с везикулы под контролем щелевой лампы. После процедуры назначьте противовирусную терапию, как описано выше.

Избегайте этой процедуры у детей, при глубоких поражениях стромы роговицы и в случае, если к тому пациент получал кортикостероиды местно.

Если эпителиальные дефекты не заживают в течение нескольких недель, следует заподозрить токсическое действие противовирусной терапии или нейротрофическая язву. В этом случае прекратить противовирусную терапию и назначить искусственные слезы без консервантов в мазях (например, Refresh РМ) или мазь с антибиотиками (например, эритромицин), применять 2-4 раза в день с или без давящей повязки в течение нескольких дней.

При нейротрофических язвах, заболеваниях стромы роговицы, дискообразном кератите:

При легком течении назначить только мидриатикы (например, скополамин 0.25% три раза в день).
При тяжелом течении или центральном поражении (когда наблюдается снижение зрения):

  • мидриатикы (например, скополамин 0,25% три раза в день);
  • ГКС местно (например, преднизолона ацетат 1% 4 раза в день);
  • профилактически противовирусные капли (например, трифлюоротимидин 1% 3-4 раза в день);
  • трансплантацию роговицы рекомендуют провести при неактивных постгергиетичних рубцах, которые существенно снижают остроту зрения.

Местное применение кортикостероидов противопоказано пациентам с заболеваниями эпителия роговицы.
Изредка кортикостероиды назначают системно (например, преднизолон 60-80 мг один раз в день с быстрой отменой) пациентам с тяжелым заболеванием стромы роговицы, которое сопровождает дефект эпителия.

При заболеваниях стромы роговицы ацикловир неэффективен.

Некротизирующий интерстициальный кератит: лечение проводят, как при тяжелом дисковидная кератит. Трансплантация роговицы необходима в случае перфорации.

Персистированием язвы при наличии стромы часто является следствием фонового воспалительного процесса (требует осторожной кортикостероидов) однако может также возникнуть в результате токсического действия противовирусных препаратов. Если язва становится глубже, появляются новые инфильтраты или усиливается реакция передней камеры, следует взять мазок и сделать посев для выявления бактерий и грибков.

Дальнейшее наблюдение за больным

Герпес в глазах

Следует осмотреть пациента через 2-3 дня для оценки эффекта терапии и в дальнейшем каждые 1-7 дня в зависимости от клиники. Необходимо оценивать динамику таких клинических параметров: размер эпителиального дефекта и язвы, толщину роговицы и глубину поражения роговицы патологическим процессом, реакцию передней камеры и ВТО.

Противовирусные препараты при дендритах роговицы и "географических" язвах дают 5-9 раз в день в течение 7-14 дней, после чего постепенно снижают дозу и отменяют через неделю. Местные кортикостероиды, которые применяют для заболеваний стромы роговицы, отменяют постепенно (часто в течение месяцев, лет). Начальное концентрацию кортикостероидов (например, 1%) постепенно снижают до 0,125%. Противовирусные средства с профилактической целью применяют три раза в день.

При применении кортикостероидов один раз в день или реже потребности в противовирусной терапии нет.

Местная противовирусная терапия может вызвать локальную аллергическую реакцию (как обычно, папиллярный или фолликулярный конъюнктивит). При возникновении подобных осложнений препарат, к которому возникла аллергия, следует заменить другим противовирусным агентом, поскольку перекрестные реакции встречаются редко.

Вирус herpes zoster - опоясывающего лишая (HZV)

Сыпь на коже, болезненность в месте ее локализации, головная боль, лихорадка, общая слабость, нечеткость зрения, боль и покраснение глаза.

Основные объективные симптомы

Острая везикулярная сыпь на коже в зоне иннервации пятого черепного нерва, при прогрессировании которой может возникнуть рубцевания. Характерна локализация сыпи на лбу, без перехода через срединную линию и привлечением только верхнего века.

Реже сыпь распространяется с одной стороны на нижнее веко и щеку, очень редко - на другую сторону челюсти. Иногда - конъюнктивит, поражение роговицы (псевдодендриты на эпителии (поднятые слизистые бляшки), поверхностный точечный кератит, иммунный стромальных кератит, нейротрофический кератит), увеит, атрофия радужки, склерит, ретинит, хороидит, неврит зрительного нерва, паралич черепных нервов, глаукома . Может возникать позднее Постгерпетическая невралгия.

Заболевания роговицы может возникнуть много месяцев или лет после острой сыпи на коже. Изредка оно предшествует сыпи на коже.

Дифференциальный диагноз

Поражение, вызванное вирусом простого герпеса. Сыпь не соответствует дерматомы (зоне иннервации одного нерва), может распространяться по срединную линию. Болеют преимущественно люди молодого возраста. Дендриты роговицы при HSV имеют настоящие терминальные утолщения и хорошо окрашиваются флюоресцеина; дендриты при HZV выглядят воткнутыми в эпителий, не имеют настоящих терминальных утолщений и слабо окрашиваются флюоресцеина.

Обследование больного при подозрении на вирус герпеса

Врус герпеса в глазах

Анамнез: определить продолжительность сыпи и боли. Наличие признаков иммунодефицита или факторов риска заболевания HZV.

Полное обследование глаза, включая осмотр с помощью щелевой лампы с окраской флюоресцеина, измерения ВГД, обследование зрительного нерва и сетчатки при расширенном зрачке.

Общее обследование:

  1. Больные до 40 лет: обследовать на наличие иммунодефицитных состояний.
  2. Больные 40-60 лет: такое обследование не требуется, кроме случаев подозрения на иммунодефицит на основании данных анамнеза.
  3. Больные старше 60 лет: в случае проведения общего кортикостероидов провести соответствующие обследования.
  4. Иммунодефицитное состояние является противопоказанием для системного назначения кортикостероидов.
  5. Лечение herpes zoster - опоясывающего лишая (HZV).

Лечение инфекции herpes zoster у пациентов с иммунодефицитом

  1. Взрослые с остро выраженной или средней выраженности сыпью на коже, которая появилась не старше, чем за 3-5 дней до обращения.
  2. Ацикловир перорально по 800 мг 5 раз в день или фамцикловир 500 мг З раза в день в течение 7-10 дней. Если состояние тяжелое или имеется системное заболевание, больного госпитализируют и назначают ацикловир 5-10 мг / кг каждые 8:00 в течение 5-10 дней.
  3. Мазь бацитрацину на пораженные участки кожи дважды в день.
  4. Теплые компрессы на кожу вокруг глаз трижды в день (для поддержания ее в чистоте).
  5. Если у пациента старше 60 лет нет нарушений иммунитета, диабета и туберкулеза, то для уменьшения постгерпетической невральгии целесообразно добавить следующие препараты:
  6. Преднизолон по 60 мг перорально в течение первых 3 дней, затем 3 дня по 40 мг и еще 4 дня по 20 мг, после этого отменить. Одновременно с ГКС-терапией назначают
  7. противоязвенной терапии (антациды, Н2-блокаторы). Хотя это не подтверждено, некоторые врачи считают, что циметидин уменьшает дискомфорт, обусловленный сыпью на коже. Поэтому назначение этого препарата по 400 мг дважды в день может играть двойную роль.

Взрослые больные с сыпью на коже, которая появилась раньше 3-5 дней, или без активного процесса на коже:

  • Теплые компрессы на кожу вокруг глаз трижды в день.
  • Мазь бацитрацину на пораженные участки кожи дважды в день.

Дети:

Лечить, как описано выше, за исключением случаев системных поражений. В таком случае пациента госпитализируют и назначают ацикловир 500 мг / м2 / день в три приема в течение 7 дней. Площадь тела вычисляют по таблицам, учитывая рост и вес тела. Пациент должен находиться под наблюдением педиатра.

Поражения века при герпесе и его лечение

  • Поражение конъюнктивы: холодный компресс и эритромициновую мазь на глаз дважды в день.
  • Псевдодендриты роговицы и ПТК: увлажняющие капли без консервантов (Refresh Plus) 6-10 раз в день и мазь (Refresh РМ). Иногда эффективны кортикостероиды местно (например, преднизолона ацетат 1% 4 раза в день).
  • Увеит (с иммунным стромальных кератитом или без него): кортикостероиды местно (например, преднизолона ацетат 1% 4 раза в день), мидриатикы (например, циклопентолату 1-2% 4 раза в день) и эритромициновую мазь.
  • Нейтротрофичний кератит: при небольшом дефекте эпителия - эритромициновую мазь или искусственные слезы в мазях 4 раза в день. При возникновении язвы роговицы взять мазок и сделать посев для исключения инфекционного процесса. Если язва стерильная, а аппликация мази и повязка не улучшают состояния, целесообразно провести тарзорафию или создать конъюнктивальный лоскут.

Склерит: лечить, как любые другие склериты:

Ретинит, хороидит, неврит зрительного нерва и паралич черепных нервов: ацикловир 5-10 мг / кг каждые 8 ​​ч. в течение одной недели и преднизолон 60 мг перорально в течение 3 дней, в дальнейшем снижать дозу, как описано выше.

Глаукома:

Может возникнуть вторично к увеита или применения кортикостероидов. При увеите увеличить частоту применения кортикостероидов в течение нескольких дней. При повышенном ВТО заменить 0,1% каплями флюорометолону преднизолона ацетата. Помогает снизить ВТО дополнительное назначение 0,5% тимолола дважды в день и ингибиторов карбоангидрааы (метазоламид 25-50 мг перорально 2-3 раза в день).

В течение первых двух недель боль может быть сильным, что требует назначения анальгетиков (ацетаминофен с кодеином или без него). Во время острого периода заболевания у больных часто развивается депрессия, поэтому может быть целесообразным применение антидепрессантов (амитриптилин перорально по 25 мг три раза в день), их можно назначать для ослабления постгерпетической невральгии. При постгерпетической невральгии после заживления сыпи на кожу (за исключением окологлазничных участка) 3-4 раза в день наносят 0,025% мазь капсаицина (например, зострикс).

Наблюдение за пациентом

При поражении глаза больного обследуют каждые 1-7 дней, в зависимости от выраженности симптомов. Больных без поражения глаза обследуют каждые 1-2 недели. После окончания острого периода контрольный осмотр необходим каждые 3-6 месяцев, поскольку рецидив заболевания может возникать через месяцы и годы, особенно при снижении дозы и отмене кортикостероидов. Назначение кортикостероидов системно требует сотрудничества с семейным врачом пациента.

Примечание! Вирус herpes zoster контагиозный для детей и взрослых, которые не болели ветряной оспой, он распространяется воздушно-капельным путем. Беременные женщины, которые не болели ранее ветрянкой, должны особенно избегать контакта с больным опоясывающим лишаем.



Добавить комментарий

elena-canton.jpg

Сейчас комментируют

Надя
У меня после родов была такая боль. Просто роды тяжелые были. Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Елена
Здравствуйте.Мне 35 лет.Последние 6 лет мучаюсь от странной болезни... Внутричерепное давление: причины и лечение
Татьяна
Соглашусь, что при экземе без мази просто не обойтись, особенно сухой Сухая экзема на ногах: что делать и как лечить?
Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины