Язва роговицы глаза (инфильтрат в глазу): как лечить?

Автор статьи: 
Катерина Свияш, врач офтальмолог
Симптомы и лечение язвы роговицы

Поражение роговицы глаза одно из тяжелых заболеваний в медицинской практике. Чтобы "знать врага в лицо" нужно хорошо изучить симптомы заболевания и подробную технику проведения медицинского обследования.

Инфекционный инфильтрат и язва роговицы

Язва роговицы глаза

Покраснение глаза, умеренная или сильная боль, фотофобия, снижение остроты зрения, выделения из глаза.

Симптомы при язве роговицы глаза

  • Локальное белое помутнение в строме роговицы (инфильтрат). Для язвы характерны дефект покрывающего эпителия, который окрашивается флюоресцеина, и потеря стромы.
  • При обследовании с применением щелевой лампы невозможно увидеть радужную через инфильтрат или язву.

Другие симптомы

Инъекция конъюнктивы, истончение роговицы, отек стромы и перифокальное воспаление вокруг инфильтрата, складки Десцеметова мембраны, реакция передней камеры глаза, гипопион, слизисто-гнойные выделения, отек верхнего века. В тяжелых случаях могут возникнуть задние синехии, гифема и глаукома.

Этиология

  1. Бактериальная (чаще всего). К тому времени, пока не обнаружено другого возбудителя или если лечение не дает эффекта, принято считать, что инфекционный процесс роговицы имеет бактериальную этиологию.
  2. Грибковая. Следует заподозрить при травме роговицы, особенно растением (например, веткой дерева). Инфильтраты имеют веерообразную форму, могут быть окружены дочерними поражениями. Кандидамикоз часто поражает больной глаз. Гифы или дрожжи видно при окраске препаратов по Гимза или серебряным Метенамин по Гоморре. Большинство грибков дает рост на декстрозных агаре Сабуро.
  3. Амебная. Очень болезненный инфильтрат стромы, возникает преимущественно у пациентов, которые носят контактные линзы и соблюдаются правила гигиены или плавали в контактных линзах. На поздней стадии инфильтрат приобретает форму кольца. Цисты амебы можно увидеть при окраске препаратов по Шифом или Гимза, микроорганизмы можно культивировать на агаре с покрытием Escherichia coli.
  4. Вирус Herpes simplex. Пузырьки на веках или древовидное поражения эпителия роговицы. Часто в анамнезе - герпес глаза или рецидивирующие заболевания глаза. У больных с хроническим герпетической кератитом может развиться бактериальная суперинфекция.
  5. Атипичная микобактерия. Как обычно, наблюдается после проникающего ранения глаза или трансплантации роговицы. Пластины с культурой следует выдерживать до 8 недель.

Диагностика язвы роговицы

Стерильная (неинфекционная) язва. Ксерофтальмия, ревматоидный артрит и другие системные заболевания, весенний кератоконъюнктивит, нейротрофическая кератопатия, недостаток витамина А и др. Результат посева отрицательный, воспалительный процесс передней камеры минимальный или отсутствует, глаз может быть спокойным.

Чувствительность к стафилококка. Инфильтраты на периферии роговицы, иногда с дефектом покрывающего эпителия, чаще множественные, двусторонние, с чистым промежутком между инфильтратом и лимбом. Реакция передней камеры минимальна или отсутствует.

Инфильтраты роговицы, возникшие вследствие иммунной реакции на контактные линзы или на растворы. Преимущественно множественные, мелкие субепителальни инфильтраты с целостным покрывающим эпителием и минимальной или отсутствующей реакцией передней камеры. Диагноз устанавливается путем исключения инфекционного процесса.

Остатки инородного тела или кольцо осадка. Может сопровождаться воспалительным процессом стромы роговицы, отеком, иногда - стерильным инфильтратом, время - умеренная реакция передней камеры. Инфильтрат и воспаление преимущественно исчезают после удаления инородного тела.

Обследование

  1. Анамнез:были ли травмы глаза и попадания инородного тела в роговицу. Или не принимал какое-нибудь местное лечение глаз накануне обзора (антибиотики, местные кортикостероиды). Наличие заболеваний роговицы в прошлом. Системные заболевания;
  2. Обследование с помощью щелевой лампы: окраска флюоресцеина для выявления дефекта эпителия в области инфильтрата; определите его размер, размещение и глубину залегания; оцените реакцию передней камеры; измерьте ВТО.
  3. Возьмите мазок и проведите посев из язвы и инфильтрата роговицы, которые могут иметь инфекционную этиологию. Инфильтраты малых размеров, не окрашиваются, иногда поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия.

Проведение посева

Диагностика язвы роговицы

Оборудование

Щелевая лампа; стерильный шпатель Кимуры (Китига), скальпель или увлажненный
в альгинат кальция тампон (или в тиогликолат или в триптиказному соевом бульоне) среда для культивирования; предметные стекла; спиртовка.

Ход процедуры

  1. Обезбольте роговицу местным анестетиком (лучше пропаракаином, поскольку он наименее выраженным бактерицидным действием).
  2. Под контролем щелевой лампы возьмите соскоб из основы и ведущего края инфильтрата с помощью шпателя или тампона и нанесите мазок на среду для культивирования и на стекло. Шпатель стерилизуют в пламени спиртовки перед каждым взятием мазка. Перед каждым прикосновением к роговице убедитесь, что температура шпателя нормализовалась.

Среды для культуры

Основные:

  • Кровяное агар (для культивирования большинства бактерий).
  • Декстрозных агар Сабуро (Sabouraud) без циклогексимида; культивируют при комнатной температуре (для грибков).
  • Тиогликолатний бульон (для аэробных и анаэробных бактерий).
  • Шоколадный агар; помешивают в сосуд с углекислым газом (для видов Haemophilus, Neisseria gonorrhoeae).

Специальные:

  • Агар Ловенштайна-Йенсена (Lowenstein-Jensen) (для культивирования микобактерий видов Nocardia).
  • Непоживний агар со слоем E.coli overlay (для культивирования acanthamoeba).

Триптиказний соевый

Красные глаза при язве роговицы

Мазки рутинные:

  • Покраска по Граму (выявляет бактерии, грибки).
  • Покраска по Гимза (бактерии, грибки, амеба).

Специальные:

  • Покраска метенаминовим серебром за Гоморре, иногда - покраска "кислым Шиффом" (для выявления амеб, грибков).
  • Быстрое кислое покраски (для микобактерий видов Nocardia).
  • Белый калкофлур; рассматривают с помощью флюоресцентного микроскопа (для амеб).
  • При подозрении на грибковое заболевание необходимо делать глубокий соскоб основы язвы. Иногда для диагностики необходима биопсия роговицы.
  • При запидозренни инфекционной язвы у больных, которые носят контактные линзы, по возможности проведите посев из контактных линз и чехла. Объясните больному, что при положительном результате посева из контактных линз носить их нельзя.

Лечение язвы роговицы

Как уже указано выше, язвы и инфильтраты в целом начинают лечить как бактериальные, кроме случаев, когда есть высокая вероятность другой инфекции.

  1. Мидриатикы (например, скополамин 0,25% 3 раза в день).
  2. Антибиотики местно:
  • Небольшой инфильтрат, не окрашивается флюоресцеина с минимальной или отсутствующей реакцией передней камеры и с минимальными или отсутствовать выделениями:
  • Больные, которые не носят контактных линз: местно антибиотики широкого спектра действия (например, мазь с полимиксином В и бацитрацином 4 раза в день или капли ципрофлоксацина каждые 2-6 часов). Больные, которые носят контактные линзы: капли тобрамицину или ципрофлоксацина каждые 2-6 часов; можно добавить мазь тобрамицину.
  1. Большой инфильтрат или какой окрашивается флюоресцеина, или какой сопровождается выраженной реакцией передней камеры, или с гнойными выделениями: концентрированные растворы тобрамицина или гентамицин (15 мг / мл) каждый час, чередуя с концентрированными растворами цефазолина (50 мг / мл) или ванкомицина (25 мг / мл) каждый час. Это означает, что больной должен закапывать одни капли или другие каждые 30 минут. При малых, периферических инфильтратах, которые окрашиваются флюоресцеина, альтернативой является ципрофлоксацин 0,3% по 2 капли каждые 15 минут в течение 6:00, затем по 2 капли каждые 30 минут.
  2. Подумайте о субконъюнктивальных введение антибиотиков (например, гентамицин 20-40 мг цефазолин 100 мг или ванкомицин 25 мг) в тяжелых случаях и если нет возможности быстро начать закапывание концентрированных растворов антибиотиков.
  3. Глаза с истончением роговицы необходимо защитить экраном без повязки (никогда не накладывайте повязку на глаза при подозрении на инфекцию!).
  4. Запретите ношение контактных линз.
  5. При необходимости назначьте пероральные обезболивающие (например, ацетаминофен).

Госпитализируют больного в следующих случаях:

  1. Инфекционный процесс грозит потерей зрения.
  2. Больной не способен самостоятельно закапывать антибиотики с необходимой частотой.
  3. Вероятность неподатливости больного.
  4. Больной не может или не хочет ежедневно приходить на прием.
  5. Необходимость системного применения антибиотиков (при перфорации роговицы, распространении инфекции на склеру, наличия гонококковой инфекции или Haemophilus).
  6. При инфекционном процессе, вызванном атипичной микобактерией, назначьте капли амикацину концентрацией 10 мг / мл по 2 капли каждый час в течение недели, затем 4 раза в день в течение 2 месяцев (можно применять канамицин или цефокситин).

Профилактика язвы роговицы

  • Необходимо ежедневно обследовать пациента с повторными измерениями размеров инфильтрата и язвы. Важнейшими критериями оценки эффективности лечения является интенсивность боли глаза, размер дефекта эпителия над инфильтратом, размер и глубина инфильтрата и выраженность реакции передней камеры. Уменьшение боли и дефекта эпителия, угасание воспаление глаза являются благоприятными признаками. Следует измерять ВТО и при наличии глаукомы проводить соответствующее лечение.
  • При заживлении язвы дозу антибиотиков постепенно снижают и отменяют. В противном случае антибиотики назначают в соответствии с результатами посева и чувствительности флоры.
  • Если посев из инфильтрата или язвы не было сделано сразу в начале заболевания, а состояние больного ухудшается, необходимо немедленно провести посев и сделать мазок и начать лечение концентрированными каплями антибиотиков. Желательно госпитализировать больного.
  • Проведите повторный посев из язвы (дополнительно - на специальные среды и закрасьте мазки по специальным методикам), если заболевание не поддается лечению антибиотиками и первый занял дал отрицательные результаты.
  • Биопсия роговицы может потребоваться в случае, если состояние ухудшается и есть подозрение на инфекционный процесс, несмотря на отрицательные результаты посева.
  • При перфорации роговицы или ее угрозе проводят трансплантацию роговицы или ее части (графт). При лечении язвы роговицы также время применяют цианоакрилатний клей.
  • Если больной лечится амбулаторно, он должен немедленно обратиться к врачу при усилении боли или снижении остроты зрения.


Добавить комментарий

elena-canton.jpg

Сейчас комментируют

Надя
У меня после родов была такая боль. Просто роды тяжелые были. Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Елена
Здравствуйте.Мне 35 лет.Последние 6 лет мучаюсь от странной болезни... Внутричерепное давление: причины и лечение
Татьяна
Соглашусь, что при экземе без мази просто не обойтись, особенно сухой Сухая экзема на ногах: что делать и как лечить?
Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины