Желудочковая экстрасистолия

Раздел: 
Автор статьи: 
Дарья Шаталова
Желудочковые экстрасистолы

Желудочковая экстрасистолия является причиной смерти многих людей по всему миру. Однако несколько десятилетий назад об этом не знали. Эта статья написана американским врачом, исследовавшим явление внезапной смерти людей от сердечно-сосудистый заболеваний.

Каждые девяносто секунд в течение суток от кардиологического заболевания внезапно и неожиданно умирает один человек. В США такие случаи составляют 400 000 жертв ежегодно, что равняется количеству умирающих от рака. Внезапная смерть — наиболее катастрофическое проявление болезни сердца — приходит без предупреждения. Смерть является первым и последним признаком наличия болезни сердца у 25% жертв. В случаях когда пациенты страдают сердечными заболеваниями, смерть наступает у 60%. Эти цифры также высоки, как и статистика смертности от инфаркта миокарда.

Трудно понять, почему медицина практически игнорировала главную причину смертности в индустриально развитых странах мира до начала 1970-х гг. Смертность является наиболее реальным и явным показателем состояния медицины. Как объяснить то, что такая колоссальная проблема, как внезапная кардиологическая смерть (SCD), не принималась во внимание, а гораздо менее важные явления обсуждались и широко исследовались? Я считаю, что парадокс связан с тем, каким образом медицинские проблемы и идеи порождаются, продвигаются и популяризируются.

Практикующий врач фиксирует свое внимание на проблемах, интересующих исследователей, а интересы исследователя формируются под влиянием наблюдений на своей ниве — госпиталя, соединенного с медицинским колледжем. Если пациенты с определенными болезнями не принимаются в этот госпиталь, то их болезни остаются незамеченными. Их диагноз для госпиталя неинтересен. Они попадают в палату «Скорой помощи». Это скорей уловка, чем медицинская помощь, — короткая остановка между прибытием, когда их объявляют умершими, и моргом. Столь быстрое перемещение проходит бесследно для. размышления исследователя, не побуждает его к изучению проблемы, которая не рассматривается в рукописях, не упоминается в лекциях, на симпозиумах и других подобных местах. Никакой реакции нет. Таким же образом, если смерть наступает за пределами госпиталя, она остается вне поля зрения специалиста. Отсутствие исследований проблемы внезапной кардиологической смерти привело к тому, что медики-практики полагали, будто это внезапное трагическое событие является результатом обширного необратимого сердечного приступа. Непредсказуемое и непостижимое событие, воля Бога, лишало профессиональных медиков инициативы.

Желудчковая фибрилляция: исследования и эксперименты

Направление научных исследований стало меняться в начале 1960-х годов. Этому способствовал ряд факторов. Среди них было использование дефибриллятора постоянного тока, который помогал с помощью электрошока устранить желудочковую фибрилляцию и вернуть больных к нормальной жизни. Многие из выживших не имели ни электрокардиографических, ни энзиматических изменений, указывающих на инфаркт миокарда или сердечный приступ. Это опровергало господствующее утверждение, будто внезапная смерть является следствием обширного сердечного приступа, и доказывало, что она может произойти из-за необратимого электрического импульса, вызвавшего желудочковую фибрилляцию.

Другим фактором является новшество, предложенное в Медицинском колледже Джона Гопкинса (Johns Hopkins Medical School) в Балтиморе. Уильям Коувенховен, вышедший на пенсию профессор инженерной техники, безвозмездно выполнял работу в хирургическом отделении. Он выдвинул казавшееся эксцентрическим предположение, что ритмичное мануальное сжатие грудной клетки может заменить сердечную функцию накачивания крови. Он продемонстрировал, как при остановке сердца можно продлить время адекватного кровотока к таким жизненно важным органам, как мозг и сердце, этим простым способом. Это стало поистине революционным открытием.

После остановки сердца не проходит и десяти минут, как мозгу наносится непоправимое повреждение, и даже у тех пациентов, которых сразу же везли в больницу, мозг неизменно погибал по прибытии. Открытие Коувенховена продлевало ценное время, обеспечивая промежуток для выживания, отрезок времени небольшой, но часто достаточный, чтобы пациент, находящийся на грани смерти, успевал получить дефибрилляцию в госпитале.

В Сиэтле (Вашингтон) доктор Леонард Кобб и его коллеги продемонстрировали, что наружный массаж грудной клетки, сделанный свидетелями происшествия, являлся эффективным способом реанимации жертв внезапной остановки сердца. Делая массаж грудной клетки и искусственное дыхание «рот в рот», они поддерживали кровоток к жизненно важным органам до прибытия врачей неотложной медицинской помощи, которые отправляли жертву в ближайший госпиталь для окончательной дефибрилляции. Результаты впечатляли: почти 30% из тех, у кого произошла фатальная остановка сердца, поправились и вышли из госпиталя живыми. Однако другие города не смогли заимствовать опыт Сиэтла, где почти все были обучены, натренированы и готовы к выполнению такой задачи. Но даже при немедленной реанимации 70% не выживали после остановки сердца. Было очевидно, что для сокращения ужасающего количества случаев внезапной кардиологической смерти необходимы идентификация пациентов с повышенным риском и поиск практических мер для предотвращения остановки сердца. Лидокаин не мог решить эту проблему, потому что он был эффективен, только когда вводился внутривенно.

Обширные исследования не привели к выявлению точных предвестников внезапной смерти. Обычные коронарные факторы риска не несли новой информацией, так как большинство пациентов, переживших остановку сердца, имели коронарно-сосудистое заболевание. Электрокардиографические изображения не были четкими. Даже когда пациент приходил к врачу незадолго до смерти, то ничто при осмотре не предупреждало врача о грозящей катастрофе. Возможно, что внезапная смерть была случайностью, выражением какого-то хаотического непрогнозируемого процесса, но я не мог с этим смириться. Мой оптимизм основывался не на оторванной от жизни теории, а на клинических наблюдениях в период работы в Отделении коронарно-сосудистых заболеваний. Среди пациентов, госпитализированных с сердечным приступом, более предрасположенными к угрожающим жизни аритмиям были те, у кого часто возникали желудочковые экстрасистолы, предшествовавшие появлению желудочковой фибрилляции.

Могло ли это происходить также и при внезапной смерти? Существовала значительная разница между двумя состояниями. Остановка сердца в отличие от сердечного приступа не происходит в результате замыкания коронарной артерии. Поэтому мой практический опыт с жертвами сердечного приступа не мог полностью объяснить данное явление.

Поскольку внезапная смерть наступает после желудочковой фибрилляции (мерцательной аритмии), логично спросить, не появлялись ли у жертв внезапной смерти желудочковые аритмии до фатального исхода. Если бы такие аритмии способствовали обнаружению пациента с повышенным риском, то они должны бы были иметь четкие диаграммы, происходить достаточно часто, быстро распознаваться и предшествовать остановке сердца.

Желудочковые экстрасистолы и их роль в работе сердца

Могли ли желудочковые экстрасистолы, кажущиеся безвредными перебои в сердцебиениях, быть индикаторами риска внезапной смерти? Экстрасистолы, которые люди ощущают, как «замирания» или перебои в работе сердца, наблюдаются часто и не считаются опасными. Экстрасистолы считались безопасными со времен римского врача Галена. Ими часто страдают покинутые от неразделенной любви, их воспевают поэты, когда описывают сердце, переполненное страстью, на них жалуются ипохондрики, называя их невыносимыми сердцебиениями. Частота появления экстрасистол увеличивается с возрастом. К семидесяти годам почти каждый ощущает перебои пульса, что обычно нельзя считать симптоматичным. У многих людей на протяжении всей жизни часто появляются экстрасистолы без каких-либо отрицательных последствий. Эти наблюдения, расходящиеся с моей гипотезой, напомнили мне о замечании Томаса Генри Хаксли: «Трагедия научного исследования в том, что прекрасная гипотеза может быть уничтожена отвратительным фактом». Была ли моя теория о связи экстрасистол с внезапной смертью просто необоснованной фантазией?

Со времени открытия голландским физиологом Виллемом Эйнтховеном в начале XX в. метода электрокардиографии врачи поняли, что экстрасистолы отличаются одна от другой во многих отношениях. Например, они могут возникнуть в правом или в левом желудочке, по-разному описываться в научных работах, появляться в начале или в конце кардиологического цикла, появляться отдельно, парами или шквалом и ударять эпизодически или постоянно акцентировать сердечный ритм после каждого нормального цикла.

Работая с дифибриллятором и кардиовертером, я удивлялся, что трудно вызвать фибрилляцию электрическими разрядами даже в сердце животного с закупоркой коронарных артерий. Требуемый электрический импульс был во много раз мощнее, чем могло генерировать сердце, — в 50 000 раз сильнее, чем необходимый толчок для вызова одной экстрасистолы. Кроме того, этот стимул должен появиться в чрезвычайно короткий отрезок электрокардиограммы от верхушки зубца Т. Этот интервал, продолжающийся только двадцать тысячных секунды, является уязвимым периодом кардиологического цикла, как уже ранее описывалось. При каждом сердцебиении в частичку времени желудочковая фибрилляция может поразить сердце каждого. Это поистине тонкий волосок, постоянно отделяющий жизнь от смерти.

Мы пришли к выводу, что решающим фактором появления фибрилляции была взаимосвязь между уязвимым периодом и сильным электрическим током. Опасность представляли только экстрасистолы, появлявшиеся сразу в начале кардиологического цикла, в уязвимый интервал. Такие преждевременные экстрасистолы обычное явление, и они быстро обнаруживаются. Но остается неизвестным, как они генерируют силу тока, необходимую для индуцирования хаотичной электрической активности, наблюдаемой при желудочковой фибрилляции.

Как это часто со мной случалось, давно забытые клинические наблюдения снова всплыли в памяти. В Отделении коронарно-сосудистых заболеваний проводился круглосуточный мониторинг сердечного ритма. У одного из пациентов до того, как от желудочковой фибрилляции произошла остановка сердца, возникли две или три последовательные экстрасистолы, или длинная серия преждевременных сердечных сокращений. В результате этого возникли вопросы, ответы на которые оказались решающими. Снижается ли пороговый уровень уязвимого для желудочковой фибрилляции интервала при залпе экстрасистол? Увеличивается ли чувствительность в уязвимый период при каждой последующей экстрасистоле до того момента, когда сердцебиение возвращается? Сколько требуется таких последовательных преждевременных экстрасистол, чтобы достигнуть критической точки, при которой физиологическая электрическая энергия вызывает желудочковую фибрилляцию?

Эксперименты и наблюдения с желудочковыми экстрасистолами

И снова опыты с животными позволили найти решение этой энергетической проблемы. Когда мы давали электрический импульс сердцу собаки, чтобы генерировать две последовательные экстрасистолы в уязвимый интервал, намного меньше энергии требовалось для второй экстрасистолы, провоцирующей желудочковую фибрилляцию, чем для первой. Если таким же образом в уязвимый период запускались три последовательные экстрасистолы, пороговый уровень для желудочковой фибрилляции еще больше сокращался. Когда запускались четыре экстрасистолы, то желудочковая фибрилляция возникала при низком энергетическом электрическом импульсе. Это был прорыв в нашем понимании генезиса желудочковой фибрилляции. Мы обнаружили, что простые сердечные сокращения могут стать основой для возникновения летальных аритмий, мгновенно убивающих человека. Секрет скрывался в повторении экстрасистол, каждая из которых вносила небольшое изменение в пороговый уровень, но в совокупности их было достаточно, чтобы вызвать летальную аритмию. Это объясняло, почему такое такая многочисленность желудочковых экстрасистол, появляющихся по отдельности и во множестве, часто предшествует внезапной смерти.

Такие наблюдения побудили меня к классификации экстрасистол с точки зрения их способности спровоцировать желудочковую фибрилляцию. Доктор Маршал Вольф, стипендиат моей программы повышения квалификации в конце 1960-х гг., и я создали схему классификации желудочковых экстрасистол, которая называлась желудочковые преждевременные сокращения (VPBs). Чтобы подтвердить, что наша классификация клинически верна, мы стали определять, больше ли предрасположены к внезапной смерти пациенты с повторяющимися экстрасистолами — с комплексными преждевременными сердечными сокращениями (VPBs). Однако у нас не было ни необходимого количества пациентов с коронарными заболеваниями, ни достаточных ресурсов для осуществления большого клинического исследовательского проекта. Такая возможность представилась, когда я озвучил эту идею своему близкому другу, доктору Уильяму Руберману, который работал над планом медицинского страхования в Нью-Йорке. Под его контролем проводилось изучение около 2000 случаев сердечных приступов.

Руберман и его коллеги провели серию экспериментов и подтвердили потенциальный риск комплексных преждевременных сердечных сокращений. Пациенты с последовательными и преждевременными экстрасистолами были в пять раз больше подвержены риску внезапной смерти, чем пациенты с коронарными заболеваниями, но без экстрасистол. Несмотря на эти данные, в то время не существовало масштабных исследовательских программ для выяснения факторов риска внезапной смерти. Американские кардиологи практически игнорировали эту важную проблему, потому что она стояла абсолютно вне сферы их практического опыта. Даже если бы они идентифицировали пациентов с риском внезапной смерти, то уже не могли бы им помочь.

Мое нарастающее ощущение безысходности дало толчок развитию странной идеи, родившейся по ассоциации с судьбой пианиста Вана Клиберна. Он не был известен до тех пор, пока не победил на конкурсе имени П.И. Чайковского в Москве. После этого в Америке он мгновенно стал культовой фигурой. Моей целью стало использование Советского Союза для привлечения внимания к игнорируемой проблеме внезапной смерти. Предположим, что Советский Союз решит, будто проблема заслуживает того, чтобы стать приоритетной. Спровоцирует ли это интерес к той же проблеме в Америке? В интенсивной «холодной войне» по всем фронтам не заденет ли это американскую национальную гордость? Позволить Советам одержать еще одну победу так скоро после спутника? Я попросил доктора Евгения Чазова, ведущего молодого советского кардиолога, пригласить меня в Москву, чтобы выступить на собрании врачей по проблеме внезапной смерти. Лекция перед восьмистами собравшимися закончилась полным фиаско. Оказалось, что эта проблема никого не интересует. Мне прямо сказали, что внезапная кардиологическая смерть — американская проблема, болезнь капитализма, проистекающая из-за стрессов «обесчеловеченного общества». Это полный абсурд, потому что в СССР было широко распространено заболевание коронарной артерии, главного состояния, предрасполагающего к внезапной смерти, от которой умирало гораздо больше людей, чем в Соединенных Штатах. Причины были очевидны: распространенная гипертензия, переедание, курение, стесненные жилищные условия, пресыщение пищей с животными жирами и, главное, чрезмерный и постоянный социальный стресс, от которого многие находили отдохновение в алкоголизме. Впечатление от Москвы было удручающим.

Четыре года спустя меня пригласили выступить перед 12 000 кардиологов с конноровской лекцией, вступительной речью на ежегодной встрече Ассоциации американских кардиологов. После этого тема внезапной смерти стала обсуждаться во многих направлениях, включая эпидемиологические исследования, новейшие достижения в области лекарственных препаратов и антифибрилляторные механизмы, а также нововведения в электрофизиологии. В 1972 г. в Советском Союзе поняли, что внезапная смерть является основной причиной смертности в СССР, и меня пригласили помочь им справиться с этой проблемой.

В последующие годы эпидемиологические исследования в США и за границей подтвердили гипотезу о желудочковых преждевременных сокращениях. Но нас, практикующих врачей, не удовлетворяла голая информация о том, кто склонен умереть внезапно. Нашей целью стала защита этих людей от трагедии. Несмотря на наличие антиаритмийных препаратов, не было ясно, как использовать их в данном случае. Доктор Владимир Велебит, стипендиат в моей группе повышения квалификации, сделал неприятное открытие: любой имеющийся антиаритмийный препарат может вызвать аритмию у некоторых пациентов. Это означало, что лекарство, которым пользуются для предотвращения внезапной смерти, может спровоцировать опасные аритмии и привести к внезапной смерти. Нам не удалось обнаружить точные кардиологические факторы, которые бы иденцифицировали пациента с негативной реакцией на какое-то лекарство. Реакция каждого пациента на конкретное лекарство была непредсказуемой. Наши широкие исследования привели к новому подходу, целью которого было выявление острой реакции: использование краткого электрографического мониторинга и изнурительное упражнение на моторизованной бегущей дорожке — тредмил-тренажере. Потом следовала большая оральная доза конкретного антиаритмийного препарата с использованием экрана для обнаружения негативной и благоприятной реакции.

Аритмия и желудочковые экстрасистолы

В 1982 г. мой коллега доктор Томас Грабойз сообщил о важном открытии. У пациентов с тяжелой формой заболевания коронарной артерии, перенесших опасную форму аритмии, был чрезмерный риск рецидивов. Грабойз заметил, что устранение повторяющихся преждевременных и появляющихся в самом начале кардиологического цикла экстрасистол поразительно сокращает случаи внезапной смерти. Устранение желудочковых преждевременных сокращений требует тщательно индивидуализировать подход к отбору лекарственных препаратов, а также использованию лекарственных комбинаций. Мы понимали, что пока терапия не будет учитывать особенности конкретного пациента, антиаритмийные лекарства принесут больше вреда, чем пользы. Среди пациентов, получающих эффективное лечение, случаи внезапной смерти составляли только 2,3% по сравнению с чудовищными 43,6% среди пациентов, у которых продолжались опасные желудочковые преждевременные сокращения.

Существовала небольшая возможность, что эти пациенты выжили бы без приема антиаритмийного препарата, а их предрасположенность к аритмии исчезла самопроизвольно. Чтобы выяснить этот вопрос, Грабойз и его коллеги решили, что если лекарство действительно предотвращает появление опасной для жизни аритмии, то она должна быстро возникать при прекращении приема препарата. Для такого исследования они отобрали группу пациентов, на которых испытывали негативную реакцию на лекарство и которые хотели бы прекратить прием антиаритмийного средства, если это не угрожало их жизни. В группу для исследования входили двадцать четыре пациента, которые получали эффективное лечение в течение (в среднем) тридцати одного месяца. Когда прием лекарства прекратился, лишь у одного из них не появились опасные аритмии. Этот результат подтверждал две наши концепции: во-первых, пациентов с опасными желудочковыми аритмиями можно спасти, используя индивидуализированную антиаритмийную лекарственную терапию; во-вторых, сдерживание повторяющихся желудочковых преждевременных экстрасистол антиаритмийной лекарственной терапией — длительная защита больных.

Но я спешу признать, что, несмотря на значительный прогресс, уровень внезапной смертности не сократился. Одной из главных причин этого был недостаток общественных ресурсов для решения проблемы. Когда появляется угроза национальной безопасности, то мобилизуются огромные интеллектуальные силы и выделяются безграничные финансовые ресурсы, как, например, на манхэттенский проект. С середины восьмидесятых по середину девяностых годов XX в. четыре миллиона американцев умерли от сердечного приступа, который можно было бы предотвратить, но намерения изучать эту ситуацию до сих пор не возникло. Если исследования такого заболевания, как СПИД, заслуживает 200 000 долларов на одну жертву в год, то на исследования внезапной кардиологической смерти Правительство США выделяло приблизительно 25 долларов на человека. Причиной такого различия во вложениях является то, что внезапная смерть увеличивает не количество избирателей для политической кампании, а количество мертвецов, пополняющих загробный мир.

Я с болью думаю о мириадах безвременно умерших людей, которые можно было спасти. Несмотря на то, что имеется большое количество лекарств, ни одно из них не является достаточно надежным. Необходимо продолжать исследования в подаче микроколичеств антиаритмийных препаратов не только для основного органа, но и для очага, в котором возникает аритмия.

Имплантат - дефибриллятор: шаг к успеху

Имплантируемый (вживленный) кардиовертер/дефибриллятор является значительным продвижением вперед. Электрическое устройство служит часовым сердечного ритма, и когда появляется аритмия, оттуда выпускается электрический разряд прямо на сердце. Я не считаю, что этот ценный механизм является оптимальным решением такой колоссальной проблемы, как внезапная смерть. Гораздо важнее предотвратить появление желудочковой фибрилляции, чем эпизодически выводить пациента из аритмии, сопровождаемой психологической травмой из-за ощущения надвигающейся смерти. Появляются и другие способы лечения, как, например, электрокоагуляция очага или проводников патологических аритмий при помощи радиочастотной модуляции или других форм энергии. Решение проблемы предотвращения внезапной смерти близится, но каждая минута дорога; мы теряем невосполнимое общественное достояние — людей в расцвете сил.

В середине 1970-х гг., обретя достаточную уверенность в этой области, я смог открыто говорить со своими пациентами о внезапной смерти, о которой прежде упоминать боялся. Я обычно сообщал пациенту несколько факторов риска, а потом говорил: «Вы не умрете внезапно», объясняя почему. Как я писал, смягчение дикого страха умереть внезапно, который, без сомнения, преследует всех пациентов с коронарным заболеванием, выводит их из напряженного состояния и поднимает настроение. Поэтому моя секретарша начала подозревать, что я даю больным марихуану. Они не только чувствовали себя лучше, им действительно становились лучше, ибо они освобождались от стресса, а их сердце — от перегрузки, и это было доказано массой клинических и экспериментальных данных.

Наверное, моим самым главным достижением за почти пятидесятилетний срок клинических исследований было то, что я помог включить в повестку дня медицинских исследований внезапную смерть как признанную научную проблему. Исчезло ощущение тщетности моих попыток. Тема внезапной смерти стала обсуждаться в разговоре доктора с пациентом, страдающим кардиологическим заболеванием. Предрасположенность лучше понимается теперь, собрано достаточное количество информации, чтобы точнее определить, у кого существует такая опасность. Боязнь внезапной смерти больше не должна вызывать патологическое волнение у пациентов с заболеванием коронарной артерии.

Рассказывая о своей научно-исследовательской работе, продолжавшейся полстолетия, я хочу совершенно четко заявить о неизменной преданности научному медицинскому сообществу и о глубоких корнях в научной сфере. Я уверен в необходимости научной медицины и передовой технологии для эффективного лечения. С позиции клинициста, которая дает мне определенное преимущество, я пришел к выводу, что лечение без науки является не медициной, а уходом за пациентом с самыми добрыми намерениями. С другой стороны, наука без сострадания опустошает область врачевания и опровергает великий потенциал этой древней профессии. Обе дополняющие друг друга стороны необходимы для искусства исцеления.

В связи с моей попыткой заинтересовать советских кардиологов проблемой внезапной кардиологической смерти мне остается рассказать одну историю.

Парадоксальные события в жизни невозможно предвидеть, и произошло то, о чем я не мог даже думать. Результатом моей связи с Советским Союзом — страной, не заинтересовавшейся проблемой внезапной смерти, — стала длительная дружба с академиком медицинских наук Евгением Чазовым. Это, в свою очередь, привело к нашему сотрудничеству в организации движения «Врачи за предотвращение ядерной войны». В 1985 г. Чазов и я были удостоены чести принять Нобелевскую Премию Мира от имени организации, которую мы создали, чтобы мобилизовать мировую общественность на борьбу с ядерной угрозой.

Советы недели:





Комментарии

Елена
Все, что связано с сердцем - это так страшно....

Добавить комментарий

elena-canton.jpg

Сейчас комментируют

Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Иван
У нас в маленьком городе все на возраст вечно списывают, мол чего вы х Тромбоз нижних конечностей: признаки и способы лечения
Олег
Из-за диабета я не чувствовал сильной боли в желудке, вызванной язвой. Боли в животе при язве и гастрите: основные симптомы болезней
Олеся
Если честно, шокирована. После чудесного Золофта всё лицо покрылось г Золофт (Сертралин): побочные эффекты