Вторичный инсульт: профилактика и лечение

Теги: 
Автор статьи: 
Биличенко Надежда Александровна, врач кардиолог
Симптомы вторичного инсульта

Вторичный инсульт: симптомы, причины и лечение

Вторичную профилактику можно суммировать с помощью мнемоники A, B, C, D, E следующим образом:

  • A - антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол с пролонгированным высвобождением, тиклопидин) и антикоагулянты (варфарин)
  • B - препараты, снижающие кровяное давление
  • C - Прекращение курения сигарет, препаратов, снижающих уровень холестерина, реваскуляризации сонной артерии
  • D - Диета
  • E - Упражнение

Антиагреганты тромбоцитов

В соответствии с руководящими принципами AHA / ASA 2011 года по профилактике инсульта у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой (вторичная профилактика) оптимальное лечение пациентов с стенозом сонной артерии и ТИА включает антитромбоцитарную терапию, статины и модификацию фактора риска.

15% относительное снижение риска сосудистых событий (инсульт, смерть, ИМ) было зарегистрировано для аспирина по сравнению с плацебо. Нет четких доказательств того, что высокие дозы (например, 1300 мг / сут) более эффективны, чем низкие дозы (например, 50 мг / сут). Предписанные дозы различаются во всем мире.

Обычная доза в североамериканской практике варьируется от 81 до 325 мг в день. Побочные эффекты аспирина включают гастрит (общий для большинства антиагрегантов), шум в ушах и потерю слуха (особенно при высоких дозах).

8 сентября 2015 года Durlaza, первая 24-часовая капсула аспирина с расширенным высвобождением (162,5 мг), была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для вторичной профилактики инсульта и острых сердечных проблем, включая инфаркт миокарда.

Сообщалось об относительном снижении риска примерно на 9% для инсульта, смерти и ИМ для тиклопидина (Тиклида) по сравнению с аспирином. Требуется мониторинг крови (полный анализ крови оценивается каждые 2 недели на 3 мес). Рекомендуемая доза составляет 250 мг два раза в день (ставка). Побочные эффекты включают диарею (20%), кожную сыпь (14%) и обратимый агранулоцитоз (1%). Высокие показатели прекращения приема часто встречаются из-за неблагоприятных эффектов.

Сообщалось о относительном снижении риска примерно на 9% при инсульте, смерти и ИМ для клопидогреля (Плавикс) по сравнению с аспирином (абсолютное снижение риска около 0,25% в год). Мониторинг крови не требуется с клопидогрелем (в отличие от тиклопидина). Рекомендуемая доза составляет 75 мг в день. Побочные эффекты аналогичны побочным эффектам аспирина. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается в редких случаях с клопидогрелем.

Европейское исследование профилактики инсульта 2 (ESPS-2) показало, что дипиридамол с пролонгированным высвобождением (Persantine) более эффективен, чем плацебо, в предотвращении инсульта, когда его назначают в виде препарата с пролонгированным высвобождением в дозе 200 мг. Кроме того, ESPS-2 и европейское / Австралазийское профилактическое исследование инсульта в исследовании реверсивной ишемии (ESPRIT) показали, что дипиридамол более эффективен в комбинации с аспирином, чем только аспирин.

Типичная доза аспирина в этих исследованиях составляла менее 100 мг в день. В это время доказательство того, что дипиридамол короткого действия столь же эффективен, как дипиридамол с пролонгированным высвобождением, является недостаточным.

Сочетание дипиридамола с пролонгированным высвобождением и аспирина снижает относительный риск инсульта, смерти и ИМ примерно на 20% (приблизительно 1% абсолютного снижения риска в год). Комбинированная капсула аспирина 25 мг и дипиридамол с пролонгированным высвобождением 200 мг для вторичной профилактики ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак (TIAs).

Профиль побочных эффектов аналогичен профилю аспирина, за исключением увеличения заболеваемости головной болью и нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Седьмая конференция Американского колледжа грудных врачей (ACCP) по антитромботической и тромболитической терапии предложила, что на основе косвенных сравнений сочетание дипиридамола с пролонгированным высвобождением и аспирина было более эффективным, чем клопидогрель.

Комбинация клопидогреля с аспирином для профилактики длительных инсультов не рекомендуется на основании отрицательных результатов управления атеротромбозом с клопидогрелем у пациентов с высоким риском (MATCH) и клопидогреля для высокого атеротромботического риска и ишемической стабилизации, управления и предотвращения (CHARISMA) исследования.

В исследовании MATCH смертельные кровотечения были выше в группе, получавшей аспирин и клопидогрель, чем в группе, получавшей только клопидогрель (увеличение абсолютного риска около 1% в год).

Лечение вторичного инсульта

В мае 2014 года FDA утвердило vorapaxar (Zontivity) для снижения риска ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти и необходимости проведения процедур реваскуляризации у пациентов с предшествующим ИМ или заболеванием периферической артерии (PAD). Это первый в своем классе антиагрегантный препарат, который является ингибитором, активированным протеазой 1 (PAR-1). Это не указано как монотерапия, но в дополнение к аспирину и / или клопидогрелю.

Утверждение было основано на исследовании 26 499 пациентов, которые показали, что время сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта или срочной коронарной реваскуляризации было снижено на 13% у пациентов, принимавших ворапаксар. При исключении коронарной реваскуляризации вторичная конечная точка сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта также была значительно снижена.

Из-за антиагрегантных эффектов vorapaxar умеренное или сильное кровотечение произошло у 3,4% пациентов по сравнению с 2,1% от группы, получавшей плацебо. Внутричерепное кровоизлияние происходило у 0,6% пациентов, принимавших ворапаксар, по сравнению с 0,4% с плацебо.

Ингибиторы HMG-CoA-редуктазы (статины)

Согласно руководящим принципам AHA / ASA 2011 года для профилактики вторичных инсультов, пациенты с атеросклеротическим ишемическим инсультом или ТИА без известной ишемической болезни сердца должны лечить холестерин ЛПНП с целью, по меньшей мере, 50% -ного снижения или мишени менее 70 мг / дл.

По словам исследователей, использование статинов также уменьшало риск смертности даже после корректировки потенциальных факторов, таких как контроль артериального давления. Исследование было ретроспективным, наблюдательным анализом 794 пациентов, госпитализированных для первого ишемического инсульта, которые связывают записи о госпитализации и смерти от Афинского реестра инсульта. Анализ включал период с января 1997 года, в течение которого статиновая постинсультная терапия не была обычной практикой.

У пациентов с историей заболевания коронарной артерии правастатин снижает риск развития инсульта (относительное снижение риска на 32% по сравнению с плацебо), даже у пациентов с нормальным уровнем холестерина в сыворотке.

У пациентов с ишемической болезнью, другими заболеваниями сосудов или диабетом британское исследование сердца показало 25% -ное снижение риска инсульта с симвастатином по 40 мг в сутки (абсолютное снижение риска около 1,4% в течение 5 лет) , Пособие не зависело от исходного уровня холестерина в сыворотке, вплоть до уровня 140 мг / дл. Снижение риска инсульта было равномерно уменьшено после первого года, через конец исследования через 5 лет.

Проба предотвращения инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина (SPARCL), которая рассматривалась у пациентов без истории болезни коронарной артерии и у которых уровень холестерина ЛПНП в сыворотке крови составляла 100-180 мг / дл, показала, что 80 мг в день аторвастатина снижали риск повторного инсульта примерно на 16% в течение 5 лет.

Антигипертензивные препараты при инсульте

В это время агенты первой линии для лечения гипертензии при инсульте включают тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (АРБ). Бета-блокаторы считаются агентами второй линии, учитывая их неполноценность в предотвращении событий, несмотря на аналогичные сокращения артериального давления.

В исследовании, посвященном оценке сердечной недостаточности (HOPE), добавление ингибитора АПФ (рамиприла) ко всей другой медицинской терапии, включая антитромбоцитарные агенты, уменьшило относительный риск инсульта, смерти и ИМ на 32% по сравнению с плацебо. Только 40% эффективности рамиприла могут быть связаны с его эффектами снижения артериального давления. Постулированные механизмы включали защиту эндотелия.

Является ли благоприятное влияние рамиприла на эффект ингибиторов АПФ, или является ли это свойство уникальным для рамиприла, пока неясно.

В профилактике периндоприла против повторного исследования инсульта (ПРОГРЕСС) режим, основанный на периндоприле, ингибиторе АПФ, превосходил плацебо. Однако только периндоприл не превосходил плацебо, но сочетание периндоприла с индапамидом (тиазидным диуретиком) существенно уменьшало рецидив инсульта.

Значительная часть эффекта сокращения рецидива инсульта была связана с понижением артериального давления, в отличие от результатов исследования HOPE.

Антигипертензивное и липидоуничтожающее лечение для предотвращения сердечных приступов (ALLHAT) показало небольшое превосходство хлорталидона (тиазидного диуретика) с лизиноприлом (ингибитором АПФ) с точки зрения развития инсульта.

Лечение вторичного инсульта лекарствами

Лозартанское вмешательство для сокращения конечных точек в исследовании гипертонии (LIFE) продемонстрировало, что ARB (лозартан) превосходит бета-блокатор (атенолол) в снижении частоты возникновения инсульта.

По сравнению с исследованиями Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES) было установлено, что эпросартан ARB превосходил вторичную профилактику инсульта и TIA до блокатора кальций-каналов нитрендипина. Это было верно, несмотря на сопоставимое снижение артериального давления.

Абсолютная годовая разница в инсульте и риске TIA составляла около 4%.

Варфарин при инсульте

При профилактике вторичных инсультов частота инсульта с варфарином, аспирином и плацебо составляет 4%, 10% и 12% в год соответственно. Относительное снижение риска варфарина было 70% по сравнению с плацебо.

Рекомендации врачей, лечащих последствия инсульта, в случаях фибрилляции предсердий следующие:

  • Варфарин следует использовать для всех пациентов с высоким риском и для всех пациентов старше 75 лет независимо от их риска.
  • Пациенты с низким уровнем риска (т.е. с фибрилляцией предсердий) и пациенты моложе 65 лет должны лечиться аспирином.
  • Пациенты в возрасте 65-75 лет без факторов риска могут или не могут быть назначены варфарину по усмотрению лечащего врача, так как их состояние может основываться на других основных расстройствах (например, клапанной болезни, замене протезного клапана).

Доза является переменной.

Целевой показатель INR составляет 2-3. Побочные эффекты включают чрезмерное кровотечение. Основной проблемой является внутричерепное кровоизлияние.

В руководящих принципах профилактики вторичных инсультов AHA / ASA 2011 года указано, что для пациентов с фибрилляцией предсердий, которые подвергаются высокому риску развития инсульта, и требуют кратковременного прерывания пероральных антикоагулянтов, подкожный низкомолекулярный гепарин может использоваться в качестве мостиковой терапии.

Фрагментарное исследование клопидогреля предсердий с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE-W) показало, что комбинация клопидогреля плюс аспирина была менее эффективной для профилактики инсульта, чем варфарин. Кроме того, внутричерепное кровоизлияние было более распространено в группе с двойным антиагрегантом.

В рекомендациях по профилактике вторичных инсультов AHA / ASA 2011 года также рекомендуется использовать только аспирин, а не клопидогрель, у пациентов с фибрилляцией предсердий с кровоточащим противопоказанием к варфарину. Это связано с тем, что комбинация аспирина / клопидогреля имеет риск кровотечения, аналогичный таковому у варфарина.

Синдром антифосфолипидного антитела является присутствие волчаночного антикоагулянта и / или кардиолипинового антитела. Антифосфолипидные антитела и исследование инсульта (APASS) не показали преимущества использования варфарина (INR 1,4-2,8) над аспирином для профилактики вторичного инсульта у пациентов с антифосфолипидными антителами. Кроме того, риск развития инсульта не увеличивался у пациентов с положительными антителами.

Пациенты с синдромом антифосфолипидного антитела и предыдущим тромбозом лечатся варфарином. INR 2.0-3.0 является подходящей терапевтической мишенью. INR 3.1-4.0 не превосходит.

Интересное замечание состоит в том, что артериальные события следуют за артериальными событиями и что венозные события проходят через венозные события у 91% пациентов. Согласно заявлению 2011 AHA / ASA CVT, стратегии профилактики ЦВТ ориентированы на венозные события, такие как повторение ЦВТ  или других венозных тромбоэмболий. Антикоагуляция является основой острого лечения ЦВТ, а короткая или расширенная антикоагулянтная терапия часто используется для вторичной профилактики после ЦВТ, но ни одно клиническое исследование не изучало это использование.

Лечение вторичного инсульта

Пациенты с инсультом, у которых тромбоэмболия была спровоцирован переходным фактором риска, можно лечить антагонистами витамина К в течение 3-6 месяцев, тогда как пациенты с неспровоцированным CVT могут продолжать терапию антагонистом витамина К в течение 6-12 месяцев. Для пациентов с рецидивирующим ЦВТ, венозной тромбоэмболии, лечащие врачи могут рассматривать неограниченно расширенную антикоагуляцию.

В рекомендациях по профилактике вторичных инсультов AHA / ASA 2011 года рекомендуются аспирин (50-325 мг / сут), а не варфарин для профилактики инсульта у пациентов с инсультом или ТИА, вызванный стенозом внутричерепной артерии на 50-99%. Артериальное давление менее 140/90 мм HG и общий холестерин менее 200 мг / дл считаются разумными целями.

Что касается внутричерепного атеросклероза, исследователи по изучению симптомов внутричерепной болезни Варфарина (WSAID) сравнивали варфарин с аспирином для профилактики вторичного инсульта у пациентов с инсультом и внутричерепным стенозом, зарегистрированным в ангиографии.

Исследование было остановлено преждевременно, когда у пациентов, принимавших варфарин, наблюдался повышенный риск серьезных кровоизлияний, ИМ и смерти, без различия в профилактике ишемического инсульта.

Что касается некардиоэмболического инсульта, то в исследовании Warfarin Versus Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS) сравнивался варфарин с аспирином для профилактики вторичного инсульта у пациентов с различными причинами некардиоэмболического инсульта. Риск кровотечения был выше при варфарине, и не было видно преимуществ по сравнению с аспирином.

У пациентов со средним возрастом 59 лет, у которых был патентный овальный патент (PFO), с или без аневризмы предсердной перегородки, овальная лапарообразная оболочка в исследовании криптогенного инсульта (PICSS) не показала преимущества варфарина над гепарином для предотвращения вторичных Инсульт. Эти сердечные функции, по-видимому, не влияют на риск развития инсульта.

Прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa

Апиксабан, дабигатран, ривароксабан и эдоксабан являются альтернативой варфарину для пациентов с высоким риском (в том числе с историей инсульта), которые имеют фибрилляцию предсердий. Апиксабан, эдоксабан и ривароксабан ингибируют фактор Xa, тогда как дабигатран является прямым ингибитором тромбина. Было показано, что апиксабан и дабигатран превосходят варфарин для профилактики инсульта и системной эмболии, тогда как ривароксабан и эноксабан показали, что они эквивалентны.

Частота внутричерепного кровоизлияния ниже для всех четырех препаратов по сравнению с варфарином. Dabigatran несет более высокий риск желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с варфарином и, как представляется, увеличивает риск инфаркта миокарда. Эти препараты не сравнивались друг с другом.

Эдоксабан (Savaysa) был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в январе 2015 года для снижения риска развития инсульта и системной эмболии у пациентов с неваскулярной фибрилляцией предсердий. В ENAGE AF-TIMI 48 (Эффективная антикоагуляция с фактором Xa следующего поколения при фибрилляции предсердий-тромболизиса при инфаркте миокарда 48) (n = 21,105) эдоксабан был не хуже варфарина с точки зрения профилактики инсульта и системной эмболии. Кроме того, показатели значительного кровотечения и смерти от сердечно-сосудистых причин были значительно ниже при эноксабане, чем при варфарине.

Апиксабан (Eliquis) был одобрен в декабре 2012 года. Утверждение было основано на 2 клинических испытаниях. Исследование ARISTOTLE (Апиксабан для уменьшения посоедствий инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий) сравнивало апиксабан с варфарином для профилактики инсульта или системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий и по меньшей мере одним дополнительным фактором риска развития инсульта. Результаты показали, что апиксабан превосходил варфарин в профилактике инсульта или системной эмболии, вызывал меньше кровотечений и приводил к более низкой смертности.

Ингибиторы PCSK9

В декабре 2017 года был одобрен эволокумаб (Repatha), ингибитор протеин-конвертазы субтилизин / кексин типа 9 (PCSK9), для использования взрослыми с сердечно-сосудистыми заболеваниями при сокращении инсульта, инфаркта миокарда и риска реваскуляризации коронарных артерий. Утверждение основывалось на результатах клинического исследования FOURIER, в котором сообщалось, что использование комбинации эволокумаб и оптимизированной терапии статинами снижает риск инсульта, сердечного приступа и коронарной реваскуляризации на 21%, 27% и 22% соответственно.

Реваскуляризация каротидов

vtorichnyi-insult3.png

Цереброваскулярный обход окклюзионной сонной артерии был разработан в конце 1960-х годов. Этот метод включает анастомоз поверхностной височной артерии в среднюю мозговую артерию. Экстракраниально-внутричерепное обходное исследование, опубликованное в 1985 году, не нашло преимущества в этой процедуре в дополнение к лучшей медицинской терапии. 30-дневный риск развития инсульта составлял 12,2%.

Исследование каротидной окклюзионной хирургии рассмотрело пациентов, у которых была окклюзия сонной артерии и ишемия головного полушария, как определено позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ). Хотя проходимость трансплантата была отличной (98%), а кровоток улучшался на ПЭТ, частота рецидивов в 2 года не была лучше в хирургической группе по сравнению с нехирургической группой (21% против 22,7%).

Кроме того, 30-дневная скорость инсульта была значительно выше в хирургической группе (14,4% против 2%).

Образ жизни

Прекращение курения, контроль артериального давления, контроль диабета, диета с низким содержанием жиров (например, диетические подходы к остановке гипертонии [DASH] или средиземноморские диеты), потеря веса и регулярные упражнения должны поощряться так же сильно, как лекарства, описанные выше. Письменные рецепты для упражнений и лекарств для прекращения курения (никотиновый пластырь, бупропион, варениклин) повышают вероятность успеха с этими вмешательствами.

Советы недели:





Добавить комментарий

elena-canton.jpg

Сейчас комментируют

Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Иван
У нас в маленьком городе все на возраст вечно списывают, мол чего вы х Тромбоз нижних конечностей: признаки и способы лечения
Олег
Из-за диабета я не чувствовал сильной боли в желудке, вызванной язвой. Боли в животе при язве и гастрите: основные симптомы болезней
Олеся
Если честно, шокирована. После чудесного Золофта всё лицо покрылось г Золофт (Сертралин): побочные эффекты