Операция по бесплодию у мужчин

Раздел: 
Автор статьи: 
Марина Ефремова, врач уролог
Операция по бесплодию

Волнение пациента перед операцией - естественно. Особенно, если речь идет о половых органах - тестикулах ( мужских яичках). Какие бывают операции на яичках и как они проходят вы узнаете из данной статьи.

Операции при мужском бесплодии

Варикоцелэктомия

Операции при варикоцеле

Связь между варикоцеле, нарушением сперматогенеза и бесплодием в настоящее время настолько широко признана, что варикоцелэктомия является наиболее распространенной хирургической операцией при бесплодии у мужчин.

Термин варикоцелэктомия на самом деле трактуется неверно, в переводе означает удаление вен семенного канатика, но на самом деле производится пересечение вен семенного канатика.

Данная операция, если причиной бесплодия у мужчин является варикоцеле, улучшает качество спермы примерно у двух третей мужчин, и удваивает шанс зачатия ребенка. Перевязка расширенных вен семенного канатика устраняет венозный рефлюкс в яичках путем прерывания внутренней вены семенного канатика. Варикоцелэктомия обычно выполняется через маленький разрез в паховой области  (операция Иваниссевича) или же через ретроперитонельаный доступ (операция Паломо).

  • Операция Паломо-ретроперитонеальный доступ

Это доступ в забрюшинное пространство, где проходит яичковая вена. С помощью этого доступа поиск яичковой вены происходит легче, в результате того, что в этой области она впадает в почечную вену. Методика также не отличается, целью является перевязка и пересечение яичковой вены для предупреждения обратного кровотока к яичку. Однако этот метод около 15 % осложняется рецидивом варикоцеле, в результате того, что не пересекаются тонкие периартериальные вены яичка при сохранении артерий яичка, а также в результате неспособности сохранить лимфатические сосуды.

Однако из-за большого количества мелких вен, а также возможность травмирования артерий семенного канатика не рекомендуется выполнение операции через паховый доступ при мужском бесплодии, причиной которого является варикоцеле.

Возможно также выполнение перкутанной венографической окклюзии яичковой вены, кроме мелких вен семенного канатика, которые хорошо визуализируются при выполнении открытой хирургической операции.

В настоящее время лапароскопические методы лечения варикоцеле также используются, однако лапароскопия не имеет явного преимущества над открытой операцией с использованием маленьких размеров.

Варикоцелэктомия может осложниться развитием гидроцеле, эпидидимита, травмы внутренней семенной артерии и стойким или рецидивирующим варикоцеле мошонки. К счастью, это происходит менее чем у 3-5% пациентов.

Вазовазостомия

Популярность вазэктомии, как форма мужской контрацепции, сочетается с высоким уровнем разводов и повторных браков и приводит к увеличению числа обратимой вазэктомии.

С применением микрохирургической техники наряду с техническими достижениями в увеличении высокой интенсивности светового производства и микрососудистых швов и игл результаты вазовазостомии с применением микрохирургии лучше, чем результаты вазовазостомии без микрохирургической техники. Однако опыт хирурга в выполнении вазовазостомии безусловно играет основную роль.

Вазовазостомия – это оперативное лечение, заключающееся в наложении анастомоза между двумя участками семявыносящего протока. Интраоперационным предиктором успеха лечения является качество сосудистой жидкости во время вазовазостомии. Когда обнаруживается ясная обильная семенная жидкость с подвижными в ней сперматозоидами, то прогноз послеоперационной беременности составляет 60-70%.

Эпидидимовазостомия

Если отмечается сниженное количество эякулята, то предпочтительнее выполнять эпидидимовазостомию (наложение обходного анастомоза между семявыносящим протоком и протоком придатка яичка). Однако после эпидидимовазостомии прогноз послеоперационной беременности равняется 20-30%.

Неэффективность вазовазостомии может быть обусловлена анатомическим стенозом у 10% пациентов, выработкой антиспермальных антител, дисфункцией придатков яичка, обструкцией придатков яичка.

Несмотря на то, что антиспермальные антитела могут быть найдены в сыворотке крови почти у 50% мужчин, перенесших вазэктомию, их присутствие на поверхности сперматозоидов в эякуляте после операции выявляется значительно реже. К

сожалению, не представляется возможным использовать результаты сыворотки антиспермальных антител в предоперационном периоде для предсказания успешности вазовазостомии.

При обструкции придатков яичек в результате того, что семенная жидкость продолжает производиться яичками и пытается достичь придатков яичка, может произойти кровоизлияние в любой точке просвета канальцев придатков яичка в результате давления.

Это приводит к местной воспалительной реакции, которая эффективно блокирует движение сперматозоидов. Когда данная ситуация подтверждается во время обратимой вазэктомии, то эпидидимовазостомия или вазоэпидидимостомия не потребуются. Обратимая вазэктомия технически более требовательна. Важным условием для эффективности наложения вазоэпидидимального анастомоза является способность визуализировать от 0.2 до 0.4 мм просвета канальца придатка яичка, который выделяет семенную жидкость, и аккуратное сближение придатка к просвету семявыносящего протока. Обструкция придатков яичка может быть результатом: врожденной анатомической аномалии семявыносящего протока или придатков яичка, воспалительного процесса, обструкции семявыносящего протока.

Очевидно, что результаты микрохирургических реконструктивных процедур (вазовазостомия и эпидидимовазостомия) указывают, что сперматозоиды, которые преодолевают большую часть придатков яичка, высоко функциональны. Поэтому, чем больше длина придатка яичка, которую преодолевает сперматозоид, тем выше частота наступления беременности. Было продемонстрировано, что проходимость от 50% до 70% соотносится с частотой наступления беременности в пределах от 15 до 30%.

Трансуретральная резекция семявыбрасывающих (эякуляторных) канальцев

Резекция простаты

Удаление простаты

Пациенты с азооспермией (отсутствие сперматозоидов в сперме) и иногда с олигоастеноспермией (малое количество подвижных сперматозоидов), нормальным размером яичек и нормальными результатами биопсии яичек, однако, с диагностируемым расширением семявыбрасывающих канальцев при трансректальном ультразвуковом исследовании, являются кандидатами для выполнения трансуретральной резекции семявыбрасывающих канальцев или иначе называется трансуретральная резекция терминальной части семявыносящих протоков.

Наружные отверстия семявыбрасывающих протоков располагаются в простатической части мочеиспускательного канала кнаружи от семенного холмика. Под анестезией при помощи эндоскопа изучаются наружные отверстия семявыбрасывающих канальцев, затем происходит их резекция.

При обструкции семявыбрасывающих канальцев трансуретральная резекция их приводит к заметному улучшению параметров спермы, а также достигается беременность.

Микрохирургическая аспирация сперматозоидов придатка яичка (MESA - Micro Epididymal Sperm Aspiration)

Микрохирургическая аспирация сперматозоидов придатка яичка является альтернативным методом лечения обструктивной азооспермии путем получения спермы из придатка яичка с использованием операционного микроскопа. Данная микрохирургическая процедура выполняется при:

  • отсутствии обструкции с нормальным семяизвержением,
  • выраженной олигоспермии у пациентов с первичной тестикулярной дисфункцией,
  • вазэктомии пациентам, которым неправильно интерпретировали результаты MESA, как альтернатива обратимой вазэктомии.

Основными показаниями к микрохирургической аспирации сперматозоидов придатка яичка являются все обструктивные нарушения, которые не подвергаются хирургическому лечению. К ним относятся: врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков, врожденная двусторонняя обструкция семявыбрасывающих канальцев, не корректирующаяся с помощью трансуретральной хирургии, вторичная обструктивная азооспермия в результате хирургического удаления ампулы семявыносящего протока и семенных пузырьков во время цистопростатэктомии или радикальной простатэктомии, неэффективной вазоэпидидимостомии, где прогнозы повторных операций неутешительны.

В прошлом доступным методом лечения таких пациентов являлось образование искусственного резервуара (сперматоцеле), который применялся для сбора спермы, использовавшийся в последующем для искусственного оплодотворения. При этом частота беременностей равнялась порядка 5%.

В настоящее время микрохирургическая аспирация сперматозоидов придатка яичка используется при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при помощи инъекции сперматозоида в яйцеклетку с последующим переносом эмбрионов в полость матки (ИКСИ).

Это комплексное мероприятие, которое требует высокого уровня урологических, гинекологических и лабораторных знаний, чтобы предоставить оптимальные шансы для зачатия. Частота наступления беременности в разных группах отличаются друг от друга в пределах от 0 до 20% за попытку. Чем лучше развиваются  технологии манипуляции сперматозоидов и яйцеклетки, тем конечная частота беременностей, несомненно, улучшится.

Удаление аденомы гипофиза

Медикаментозное использование агонистов дофаминовых рецепторов – бромокриптин (парлодел) или достинекс или в отдельных случаях трансфеноидальная хирургическая аблация микро - и макроаденом гипофиза могут понадобиться пациентам с импотенцией (бесплодием) и нарушенным сперматогенезом, ассоциирующиеся с повышенным уровнем пролактина крови.

Незначительное повышение сывороточного уровня пролактина без сопутствующего подавления гонадотропинов не требует медикаментозной терапии.

Профилактические хирургические меры при мужском бесплодии

В редких случаях происходит спонтанное опущение неопущенных яичек после девяти месяцев. При этом гистологическое исследование продемонстрировало прогрессирующее снижение количества сперматогоний в возрасте до двух лет.

Поэтому орхидопексию (хирургическая операция, заключающаяся в продвижении неопустившегося яичка в паховую область и его фиксации в мошонке) рекомендуется выполнять до указанного возраста. Если не происходит опущения яичек на фоне терапии хорионическим человеческим гонадотропином в инъекциях или интраназальным гонадотропным релизинг-гормоном, то тогда орхидопексия должна быть выполнена обязательно.

Если причиной бесплодия является перекрут яичка, то обязательно и как можно скорее необходимо выполнить коррекцию перекрута яичка. В клинических исследованиях было доказано вредное воздействие пораженного яичка на здоровое противоположное яичко. Данный эффект развивается незамедлительно посредством аутоиммунного процесса, развивающийся в результате нарушения гематотестикулярного барьера. Было рекомендовано, что нежизнеспособное яичко должно сразу удаляться в  момент постановки диагноза кручения яичка.

Электроэякуляция и вибростимуляция

Электроэякуляция при бесплодии

Дисфункция эякуляции является относительно редким явлением в общей популяции. Эякуляторная дисфункция в бесплодии занимает почти универсальное место в результате травмы спинного мозга у мужчин.

Эякуляторная дисфункция может быть результатом либо повреждения спинного мозга, диссекции забрюшинных лимфатических узлов и других видов забрюшинной или тазовой хирургии, сахарного диабета, поперечного миелита, рассеянного склероза или психогенных расстройств. Электроэякуляции успешно используется на протяжении многих лет в животноводстве, и с тех пор были приняты успешные попытки за последнее десятилетие использования электроэякуляции для мужчин с дисфункцией эякуляции.

Посредством ректального датчика подается электрический ток, стимулирующий ганглиозные симпатические нервные окончания, иннервирующие структуры, участвующие в эмиссии спермы и ее эякуляции. Полученные образцы спермы обрабатываются, а затем используются для внутриматочной инсеминации или для других вспомогательных репродуктивных технологий. 

Междисциплинарный подход необходим для лечения как мужа , так и жены, чтобы оптимизировать результат. В данном случае частота беременности равняется порядка 30-35%.

Вибростимуляция рекомендуется до выполнения электроэякуляции. Вибростимуляция предполагает использование высоких частот вибратора, направленных вдоль головки полового члена, на определенное количество времени от нескольких минут до 20 минут до появления эякулята.  Преимуществом вибростимуляции является то, что она может быть легко проведена в домашних условиях в сочетании с программой инсеминации (метод, при котором сперма вводится в полость матки искусственным образом) под контролем врача.



Добавить комментарий

Сейчас комментируют

Надя
У меня после родов была такая боль. Просто роды тяжелые были. Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Елена
Здравствуйте.Мне 35 лет.Последние 6 лет мучаюсь от странной болезни... Внутричерепное давление: причины и лечение
Татьяна
Соглашусь, что при экземе без мази просто не обойтись, особенно сухой Сухая экзема на ногах: что делать и как лечить?
Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины