Симптомы болезни Паркинсона: проявления при лечении лекарством Леводопа

Раздел: 
Автор статьи: 
Андрей Александров, врач нейрохирург
Симптомы болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (Паркинсон) - медленное прогрессирующее дегенеративное заболевание неврологического характера. Болезнь также имеет названия - дрожательный паралич, паркинсонизм, идиопатический синдром. Причины возникновения болезни - патология нервной системы. Симптомы паркинсонизма вызывает прогрессирующая гибель нейронов (именно они вырабатывают дофамин. При недостатке дофамина проявляются признаки болезни Паркинсона - дрожание рук (тремор), слабость мышц, потеря баланса.

Болезнь Паркинсона: симптомы

Существует согласованное мнение о том, что течение болезни Паркинсона (БП) можно разделить на два больших периода - неосложненный и осложненный. Такое разделение возникло в связи с долгосрочными эффектами заместительной терапии, прежде всего - леводопной.

Первый из них, неосложненный, еще называют «медовым месяцем» терапии, когда эффекты предназначенной леводопы являются длительными и практически не зависят от количества приемов препарата (2/3/4). Продолжительность его различна у отдельных больных (от полугода до 45) и зависит от ряда факторов: когда инициирована такая терапия (в начале проявления признаков болезни Паркинсона или на стадии длительных, развитых симптомов), насколько она была агрессивной (суточная доза), возраст больных в начале лечение и т. п.

Симптомы Паркинсона при лечении лекарством Леводопа

Симптоматическое лечение болезни Паркинсона обычно проводится с помощью препарата Леводопа. Он показывает наилучший результат лечения симптомов идиопатического синдрома. Однако лекарственная терапия Леводопой вызывает ряд других неприятных симптомов и побочных явлений, которые опытный врач должен уметь отличить от самих признаков болезни Паркинсона. О них мы и поговорим в этой статье.

В течение начальной стадии лечения форм паркинсонизма клинический эффект однократной дозы леводопы является стабильным и долговременным (более 4 часов), хотя фармакокинетика препарата довольно короткая: период полувыведения леводопы в плазме колеблется от 60 до 90 минут. Но успех терапии часто поддерживается несмотря на то, что пациент может пропустить 1-2 последовательных дозы.

Кстати, этот факт приводит к негативным последствиям: комплаенс, склонность пациента строго придерживаться рекомендаций, предоставленных врачом, снижается, и больной начинает свободно обращаться с приемом препарата, создавая условия для асинхронного вмешательства в кинетику и динамику медиаторной передачи.

bolezni-parkinsona-002.jpg

Постепенно долговременный эффект леводопы истощается и наступает фаза, которая характеризуется зависимостью больного от приема очередной дозы. Эта стадия обозначается как «моторные флуктуации», и первым появляется феномен «истощения», «конца дозы» (wearingoff).

Сокращение срока эффективного действия препарата в двигательных проявлениях болезни Паркинсона, прежде всего, скованности, замедлении движений и походки (менее 4 часов), заставляет пациента изменять режим приема или (часто самостоятельно!) повышать однократную дозу.

Со временем сокращение воздействия леводопы при дрожательном параличе прогрессивно увеличивается, она довольно быстро приобретает размеры фармакокинетики препарата - 6 090 минут, хотя сама остается неизменной. Таким образом, возникает зависимость действия препарата от текущей концентрации в плазме крови (краткосрочный эффект), и пациент начинает испытывать более жесткие колебания своего состояния, в том числе и непредсказуемый феномен «включения/выключения» («on-off»).

Следующим шагом является появление эффектов «слабости» очередной дозы, отсроченного во времени «включения» и «невключения» дозы вообще.

bolezni-parkinsona-003.jpg

Феноменология моторных флуктуаций не ограничивается только ими самими. Немоторные проявления форм паркинсонизма, которые, как известно, частично могут даже опережать во времени появление двигательного дефицита (брадикинетические симптомы и дрожание) и в поздних, развитых стадиях заболевания становятся даже более тяжелым бременем относительно общей оценки качества жизни больных с идиопатическим синдромом, не являются в общем перманентными, а могут быть выраженными пароксизмальными феноменами, обозначающими периоды суточных флуктуаций ярче, чем собственно моторные.

Моторные осложнения леводопной терапии больных паркинсонизмом:

  • моторные флуктуации;
  • феномен истощения;
  • ночная акинезия;
  • утренняя акинезия;
  • непредсказуемые моторные флуктуации («включение/выключение»);
  • слабость дозы, отсроченный эффект, «невключение»;
  • дискинезии;
  • дискинезия пика дозы;
  • двухфазная дискинезия;
  • дистония периода «выключения»;
  • фокусная дистония после пробуждения утром.

Как правило, немоторные кратковременные симптомы паркинсонизма возникают или резко ухудшаются во время фазы «истощение» или «исключения» и уменьшаются или исчезают при «включении» очередной леводопной дозы. Но могут и продолжаться несколько дольше, перекрывая новое моторное «включение» или вообще возникают бессистемно, с невозможностью формально «привязать» их к суточным флуктуациям в прямом смысле этого слова.

bolezni-parkinsona-004.jpg

Но отдельный анализ, с фиксацией повторности, стереотипности и фазности проявлений, может осветить их истинную природу. Следует помнить, что любая жалоба лица с Паркинсоном, особенно, если она появляется в течение развития патологии и в течение хронического специфического лечения, должна быть рассмотрена, прежде всего, в контексте основного заболевания и возможных осложнений терапии и только потом - как вероятное проявление коморбидного расстройства.

Немоторные проявления болезни Паркинсона, могут проявляться в виде ежедневных флуктуаций:

  • боль;
  • затруднение, замедление мышления;
  • тревога/панические атаки;
  • депрессия;
  • галлюцинации/психоз;
  • сильный криок, стон или плач;
  • гипер/гиповентиляция;
  • гипергидроз/температурные скачки;
  • сомноленция (оглушенность);
  • синдром беспокойных ног/акатизия;
  • отрыжка/дисфагия/запоры/императивные позывы к дефекации;
  • трудности с мочеиспусканием;
  • колебания артериального давления.

К субъективным симптомам болезни Паркинсона, которые фазно возникают в течение дня и ночи и имеют флуктуирующий рисунок, можно отнести «энергетические» (слабость, усталость, ощущение психической опустошенности), когнитоперцептивные (затуманивание зрения, снижение скорости мышления, потеря концентрации) и эмоциональные изменения (социальное отстранение, депрессивные идеи, тревога/паника).

Четвертой группой немоторных флуктуаций при болезни Паркинсона, которые обычно манифестируют в фазе «исключения», являются автономные: атаки гиперсаливации, вазомоторной активности («приливы», покраснение кожи и т.д.), артериальной кризисной гипертензии, императивных позывов к мочеиспусканию, колик в животе и инспираторного стридора.

Даже их простое перечисление показывает, насколько сложно иногда дифференцировать происхождения таких симптомов, интерпретировать их в рамках усложненной стадии болезни Паркинсона. Но это необходимо ввиду избежания неоправданной полипрагмазии - вместо многочисленных препаратов, ориентированных на симптом, следует на первое место поставить стратегию оптимизации леводопной терапии в зависимости от структуры выявленных феноменов, стадии заболевания, возраста и т.п.

Важно, что немоторные признаки болезни Паркинсона, которые появляются в определенный период уже длительной леводопной терапии, могут быть признаком начала «истощения» прежде, чем пациент осознает свою зависимость от очередной дозы.

Чаще всего это - болевые феномены. Специфика их заключается в том, что они не являются постоянными в течение дня, или же их интенсивность четко зависит от фазы действия препарата. Даже банальная с точки зрения общей неврологической практики боль в пояснице (боль внизу спины, которую большинство неврологов с легкостью относят к последствиям «остеохондроза позвоночника») у лиц с дрожательным параличом очевидно демонстрирует суточные колебания.

И здесь боль, которая парадоксально увеличивается ночью или утром, уменьшается или исчезает на 35 часов в первой половине дня и напоминает о себе вечером, следует рассматривать в рамках концепции суточных колебаний эффективности противопаркинсонической терапии. Как правило, боль является по происхождению дистонической - за счет асимметричного охвата постуральных мышц брадикинетическими и ригидными механизмами. А леводопа играет в таких случаях «противоболевую» роль.

Динамика развития моторных, как и немоторных, флуктуаций является постепенной, и за первыми феноменами «истощения» появляются другие - растет глубина состояния «исключения» и увеличивается его продолжительность между последовательными приемами очередных доз, сокращается период, который пациент квалифицирует как «включение». Кстати, качество такого периода у большинства больных со временем парадоксально растет: по сравнению с начальной стадией лечения та же доза дает намного ярче эффект, лучше снимает имеющиеся симптомы болезни Паркинсона (но на короткое время!).

bolezni-parkinsona-005.jpg

Самые неприятные флуктуации, которые становятся непредсказуемыми, - феномены отсроченного «включения» или «невключения» очередной дозы вообще. К тому же, могут появляться внезапные, мгновенные «исключения», за несколько минут, а не постепенные, которые провоцируются часто эмоциональными или физическими нагрузками, изменением деятельности и тому подобное. Они в значительной степени ухудшают общее качество жизни пациентов с идиопатическим синдромом, делают невозможным ее планирования, привязывают к посторонней помощи и способствуют развитию тревоги и депрессии.

Одновременно с появлением моторных флуктуаций при паркинсонизме, описанных выше, появляются и дискинезии, хотя в большинстве случаев они замечаются пациентом и врачом значительно позже.

Такое позднее распознавания симптомов связано с тем, что на ранних стадиях они являются мягкими и неинвалидизирующими, преимущественно проявляются на пике двигательной активности (фаза «включения») и по сравнению с акинетическими состояниями считаются второстепенными.

У врача же не хватает внимания и времени, чтобы зафиксировать эти феномены, он не может себе позволить наблюдать пациента длительный период, оценить все стороны поведения больного, его движений, сравнивая две фазы действия очередной дозы леводопы. Поэтому проблема возникает уже тогда, когда дискинезии становятся очевидными, нарушают качество жизни пациента с Паркинсоном даже в момент лучшего действия препарата или сопровождаются болевыми и сенсорными ощущениями. Часто это означает потерю времени для оптимальной коррекции лечения.

bolezni-parkinsona-006.jpg

Клинический факт параллельного развития моторных колебаний и дискинезий при болезни Паркинсона имеет важное значение для понимания общих природы осложнений и механизма, лежащего в их основе. То, что дискинезии имеют довольно широкий спектр проявлений, не делает их отличными по механизмам развития. Просто в их патоморфозе тоже прослеживается определенная динамика. Как правило, первыми появляются дискинезии пика дозы, монофазные, привязанные к наивысшей концентрации в плазме крови и его лучшего действия.

Со временем они растягиваются в продолжительности и перекрывают даже периоды «исключения», что делает термин «интердозовая дискинезия» более приемлемым. Обычная клиническая презентация - хореиформные насильственные движения различной амплитуды в конечностях и туловище, шейных мышцах, часто асимметричные, они преобладают в той половине тела, с которой началось заболевание вообще.

Диапазон проявлений широк - от легкого двигательного беспокойства в определенном участке конечности к двигательной буре, которая может привести к нестабильности и падениям, мешает больному ходить и делать что-либо, несмотря на формально резкое снижение скованности и брадикинезий.

В отличие от дискинезии пика дозы, двухфазные дискинезии возникают в момент перехода в фазу «включения» и фазу «исключения», но оставляют свободным время непосредственно лучшего эффекта препарата. Поэтому они и описываются формулой «дискинезия-улучшение-дискинезия», которую врач может установить совместными усилиями с пациентом. Такие дискинезии имеют тенденцию к стереотипности, ритмичности и асимметрии и преимущественно проявляются в нижних конечностях. Кроме того, они могут ассоциироваться с проявлениями паркинсонизма («исключение») в других частях тела.

Часто они включают дистонические элементы (нередко болезненные). Двухфазные дискинезии связаны с относительно небольшими однократными дозами леводопы и могут улучшаться с увеличением дозы, в отличие от дискинезии пика дозы, которые при этом ухудшаются и требуют уменьшения однократной дозы лекарственных средств.

Несколько особыми является дистонические проявления. Они более характерны для пациентов с младшим возрастом начала проявления симптомов болезни Паркинсона - по крайней мере, до 50 лет. Дистонии фокального типа (стопа, кисть) практически всегда можно найти в клинической картине молодых больных (начало до 40 лет), еще до включения какой-либо терапии, в стадии лечения леводопой. Но с введением леводопного лечения быстро развиваются болевые дистонии, преимущественно в ногах (или одной, манифестной ноге), и чаще всего они присутствуют в утренний период, после пробуждения. Такие дистонии продолжаются от нескольких минут до часа, не давая возможности иногда даже встать с кровати.

Дистония конца дозы, периода «выключения», - следствие слишком низкой концентрации леводопы в плазме. Она охватывает также преимущественно ноги, дистальный их отдел и может повторяться в течение дня несколько раз, при том проявлять себя и несколько хаотично, нарушая ожидаемую закономерность.



Добавить комментарий

Сейчас комментируют

Надя
У меня после родов была такая боль. Просто роды тяжелые были. Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Елена
Здравствуйте.Мне 35 лет.Последние 6 лет мучаюсь от странной болезни... Внутричерепное давление: причины и лечение
Татьяна
Соглашусь, что при экземе без мази просто не обойтись, особенно сухой Сухая экзема на ногах: что делать и как лечить?
Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины