Близорукость (миопия)

Близорукость (миопия)

В соответствии с подразделением аметропий вообще миопию можно разделить на рефракционную и осевую.

Рефракционная миопия

Может зависеть от роговицы. Сюда относятся все виды эктазии роговицы, особенно кератоконус. Поскольку причиной рефракционной миопии является хрусталик, возможны следующие случаи:

  1. Смещение всего хрусталика вперед – вывих в переднюю камеру, исчезновение передней камеры вследствие прободения роговины, причем и передняя поверхность хрусталика тоже становится более выпуклой.
  2. Увеличение выпуклости поверхностей хрусталика – эктопия хрусталика, разрыв zonula, подвывих, спазм аккомодации или аналогично действующие изменения формы ресничного тела.
  3. Увеличение преломляющей силы вещества хрусталика – как предвестник старческой катаракты – временное при диабете.

Относительно рефракционной миопии вообще не приходится много говорить. Это почти всегда осложненная миопия; поэтому острота зрения бывает значительно понижена. Так как глазное яблоко имеет нормальную величину, то отсутствуют характерные для осевой миопии изменения.

Диагностика миопии

Субъективное определение миопии возможно двумя путями. Первый – это определение корригирующего стекла с помощью пробной таблицы и набора стекол: приставляют вогнутые стекла возрастающей силы до тех пор, пока не будет достигнуто максимальное зрение (острота зрения). Если этот максимум дают несколько вогнутых стекол, то самое слабое из них определяет степень миопии.

Второй метод – непосредственное измерение расстояния дальнейшей точки: исследуемого заставляют читать самый мелкий шрифт и определяют самое большое расстояние, на котором это возможно. Этот метод, однако, может легко повести к ошибке.

При низкой и средней степенях миопии ширина аккомодации так же велика, как у эмметропов того же возраста. Вследствие этого ближайшая точка соответственным образом приближена. Только при миопии высокой степени ширина аккомодации меньше.

Таким лицам (если они не носят очков) их аккомодация и не нужна. Они могут впрочем приблизить объект еще на несколько сантиметров, но должны при этом еще больше напрячь свою и без того в высшей степени напряженную конвергенцию. Поэтому они отвыкают аккомодировать.

miopia-005.jpg

Отношение между аккомодацией и конвергенцией у миопов нарушено в том смысле, что им нужно сильно конвергировать, не напрягая при этом аккомодации. Поэтому отрицательная часть относительной ширины аккомодации уменьшена или равна нулю, положительная же очень велика.

При определении рефракции аккомодация обыкновенно не мешает. Только в известных случаях при осложнениях понижением остроты зрения, астигматизмом и т. п. может случиться, что молодые люди аккомодируют при исследовании зрения вдаль, вследствие чего определяется более высокая степень миопии. Это явление называют мнимой миопией» или же спазмом аккомодации. Но настоящего тонического спазма, т. е. длительного напряжения аккомодации, в этих случаях не бывает.

Аккомодация действует только, пока перед глазами исследуемого стоят слишком сильные вогнутые стекла. Но и здесь напряжение аккомодации не является первичным. Причина кроется в плохом зрении таких глаз, которое заставляет исследующего ставить все более сильные вогнутые стекла. Сам исследуемый думает, что с более сильными вогнутыми стеклами он будет видеть лучше и по собственному желанию тоже переходит к более сильным стеклам (если покупает себе очки без прописи врача).

Такие случаи выдают себя уже тем, что увеличение остроты зрения совершенно не соответствует преломляющей силе стекол, например, нужно прибавить 1,5 или 2 D для того чтобы достичь увеличения остроты зрения с 0,8 до 1. Объективное определение миопии глазным зеркалом или скиаскопией сразу выясняет, эти случаи: оно дает значительно более слабую миопию, часто и полное отсутствие или даже гиперметропию.

Объективное исследование разоблачает также попытки симулировать миопию, что особенно наблюдается у военнообязанных.

Но и во всех других случаях следует поставить себе за правило проверять результат субъективного исследования объективным определением рефракции.

Во всяком случае, при этом нужно определять рефракцию в области fovea centralis, потому что как раз в миопических глазах может встретиться значительная разница между рефракцией fovea (которая определяет результат субъективного исследования) и рефракцией соска. Часто миопия на соске значительно слабее, однако может встретиться и обратное, т. е. рефракция на соске может быть значительно выше.

Все близорукие видят вдаль неясно и притом тем менее ясно, чем сильнее миопия. Для уменьшения кругов светорассеяния они щурят веки и таким образом устраивают себе как бы стенопическую щель.

miopia-001.jpg

Вблизи миопы видят хорошо; часто они даже гордятся своим особенно острым зрением, так как благодаря своей установке к короткому расстоянию они различают даже такие вещи, которые другие могут видеть только с помощью лупы. Так как для этого им нужно немного или совсем не нужно аккомодации, особенно же потому, что положительная часть их относительной аккомодации очень велика, они могут работать, на близком расстоянии без утомления. Их глаза, поэтому очень работоспособны на близком расстоянии.

Второе преимущество их заключается в том, что пресбиопия проявляется у них много позже или вовсе не обнаруживается. Ослабление аккомодации в миопических глазах происходит совершенно так же, как и в эмметроиических. но в практической жизни, не дает себя так чувствовать. Ближайшая точка никогда не может переместиться за дальнейшую.

Если, следовательно, расстояние дальнейшей точки соответствует обычному расстоянию для чтения или работы, то способность читать без очков сохраняется до самой глубокой старости. Во всяком случае, стареющий миоп теряет способность читать на более близком расстоянии, но в обычной жизни он в этом не нуждается.

Все это касается, однако, только миопии слабой или средней степени. При высоких степенях затруднительна и работа на близком расстоянии, прежде всего потому, что очень мала область ясного зрения. Такие миопы вынуждены сильно приближать работу, терпят неудобства от освещения, при письме вынуждены сильно нагибаться к бумаге и т. д.

Сильная конвергенция, связанная с этой малой областью зрения, ведет к явлениям утомления, и последние наступают тем легче, что благодаря выпадению аккомодации слишком мал импульс и к конвергенции. Со временем скрытая дивергенция становится явной; тогда присоединяется еще двоение, что побуждает миопа закрывать один глаз при работе на близком расстоянии. В конце концов, развивается значительное расходящееся косоглазие.

miopia-004.jpg

Острота зрения при слабых и средних степенях миопии такая же, как при эмметропии, но пи в коем случае не лучше. Большая острота глаз, которой часто хвастают близорукие – самообман. Близорукий судит только по абсолютной величине видимого объекта, но забывает при этом, что он может очень приблизить его к глазу, благодаря чему изображение на сетчатке значительно увеличивается.

Теоретически конечно в миопическом глазу благодаря тому, что его оптическая ось, а стало быть и расстояние до изображения, удлинены, изображение должно бы получаться больших размеров, и острота зрения должна быть лучше, однако только в пределах того расстояния, на котором он может видеть без стекол.

При зрении вдаль это преимущество исчезает благодаря уменьшающему действию вогнутого стекла. Однако увеличение остроты зрения могло бы стать ощутимым только при высоких степенях миопии; как раз здесь дают себя чувствовать разного рода влияния, понижающие зрение. Сетчатка и сосудистая оболочка страдают от растяжения и понижают остроту зрения даже при отсутствии видимых изменений на дне глаза.

Действительно, средняя острота зрения понижается по мере увеличения степени миопии, так что при близорукости свыше 10 D нормальная острота зрения встречается как редкое исключение. Вследствие этого при таких высоких степенях при помощи обыкновенных стекол нельзя получить удовлетворительного зрения ни вдаль, ни на близком рабочем расстоянии.

Такие миопы ощущают лишь отрицательные стороны коррекции стеклами – уменьшение ретинальных изображений, призматическое отклонение краевыми частями; благодаря слабости зрения они вынуждены держать близко работу даже в том случае, если их миопия сильно уменьшена помощью соответственно сильных стекол, короче говоря, как они обычно выражаются: «не переносят никаких очков».

miopia-003.jpg

Однако такие миопы, поскольку они могут видеть хорошо хотя бы только на близком расстоянии, приспособляются к своему положению. Состояние это существует ведь у них с ранней юности, они, быть может, не имеют даже представления, что значит иметь хорошие зоркие глаза, но если вследствие осложнений центральное зрение упадет еще больше, тогда начинаются жалобы, тогда они, приходя к врачу, требуют очков, так как близорукость усилилась – требование, удовлетворить которое можно меньше всего именно в этой стадии.

Объективное исследование не обнаруживает при слабых степенях миопии никаких наружных изменений; офтальмоскопически находят обыкновенно височный конус (серп), именно ту форму его, которая получается вследствие косого направления канала зрительного нерва – дистракционный конус, который особенно характерен для миопии. Правда, он встречается иногда и в немиопических глазах, но и в этих случаях причина его образования лежит, вероятно, в том, что, как и при миопии, сагиттальный диаметр глаза больше других диаметров. В этих случаях мнении не получилось только потому, что удлинение оси компенсировалось меньшей преломляющей силой оптической системы глаза.

Картина типичного дистракционного конуса характеризуется тем, что сосок имеет несколько продолговато-овальную форму, а конус дополняет эту форму до полного круглого диска. Физиологическая экскавация на носовой стороне имеет резкий, крутой, даже почти нависающий край, который закрывает место выхода сосудов; височный край экскавации плоский и переходит в конус почти без изменения уровня.

С носовой стороны сосок резко очерчен; височный край, граничащий с конусом, нерезок, так как конус лишь слабо отличается от соска своим белым цветом. Иногда на нем видны нежные пигментные пятна, окраска его к височной границе тоже делается все более красноватой, или же на нем видны сосуды хориоидеи. Если имеются цилиоретинальные артерии, то они часто выходят из серпа. Иногда ствол зрительного нерва просвечивает с носовой стороны соска в виде второго, матового, неясно ограниченного серпа (супертракционный конус).

miopia-007.jpg

В других случаях на носовой стороне недалеко от соска видна дугообразная полоса рефлекса. Остальное дно глаза, в частности область желтого пятна, нормально.

Сильная степень миопии

При высокой миопии удлинение глазного яблока заметно уже по внешнему виду. Глаз выпячен, т. е. сильнее выдается из орбиты, и глазная щель шире. При сильном повороте глаза в носовую сторону видно, что экваториальная зона имеет очень плоскую кривизну, т. е. что форма глазного яблока приближается к цилиндрической. Роговина часто заметно увеличена; передняя камера очень глубока. На глазном дне находят сильную скошенность зрительного нерва и очень широкий височный серп. Эта чистая картина высокой миопии наблюдается почти исключительно у детей; у взрослых почти всегда присоединяются некоторые осложнения.

Осложнения миопии

Осложнениями или последствиями миопии высокой степени являются:

  1. Помутнения стекловидного тела. Помутнения, большей частью резко ограниченные и имеющие вид сероватых, полупрозрачных нитей или комочков, плавают в стекловидном теле на небольшом расстоянии от глазного дна и поэтому легко видны при исследовании в обратном виде.
  2. Атрофия сосудистой оболочки развивается в различных местах.
  3. Самое тяжелое и поэтому наиболее страшное осложнение высокой миопии – серозная отслойка сетчатки.

Течение миопии

Глаза новорожденных имеют различные степени гиперметропии, миопическая же рефракция встречается на них чрезвычайно редко. Врожденная мнения в том смысле, что она уже при рождении имеется как таковая (а не только как предрасположение), встречается, безусловно, только в очень редких случаях; неправильно считать миопию врожденной только потому, что она уже в детском возрасте достигала высокой степени.

miopia-002.jpg

Если не считать эти исключительные случаи, то всякая миопия развивается лишь во внеутробной жизни и, по крайней мере, в течение некоторого времени бывает прогрессивной. В конце концов, она, что касается удлинения оси, становится стационарной. Степень, какой, наконец, достигает миопия, зависит:

  • от времени, когда она начала развиваться;
  • от быстроты прогрессирования;
  • от продолжительности прогрессирования.

Нет возможности указать в этом отношении сколько-нибудь точные границы, т. е. провести различие между стационарной и прогрессивной миопией или строго разграничить доброкачественную и злокачественную миопию.

Легкие случаи начинаются поздно, в школьном возрасте, а может быть и еще позже, прогрессируют медленно и с окончанием роста тела приостанавливаются. С этого времени степень миопии не изменяется; с этого момента эти случаи представляют стационарную миопию. Так как они начинают развиваться в школьном возрасте и, хотя медленно, но из года в год усиливаются, то получается впечатление, что причиной их являются школьные занятия; поэтому такие случаи часто называют школьной миопией. Незначительная степень растяжения, которому подвергается сосудистая оболочка при этой форме миопии, не ведет к осложнениям; такие глаза, поэтому сохраняют свое зрение без ослабления вплоть до глубокой старости.

miopia-006.jpg

Эта миопия является, таким образом, доброкачественной, простым приспособлением к работе на близком расстоянии.

Тяжелые случаи развиваются в раннем детстве в дошкольном возрасте. Дети поступают в школу уже с сильной миопией, прогрессирование совершается быстро и продолжается, хотя и в более слабой степени, в зрелом возрасте. Это – прогрессивная миопия, но и при этих формах удлинения оси, в конце концов, прекращается.

Тем временем, однако, миопия достигает высокой степени, задняя стафилома сильно развита, растяжение сосудистой оболочки значительное; в стекловидной оболочке появляются разрывы, и этим кладется начало тому порочному кругу, который заканчивается центральной атрофией сосудистой оболочки. Эти изменения прогрессируют даже и тогда, когда прогрессирование самой миопии уже давно приостановилось, и приводят к постоянно нарастающему упадку центрального зрения. Поэтому такая миопия производит впечатление злокачественной разрушительной формы, действительной болезни глаза.



Добавить комментарий

Сейчас комментируют

Надя
У меня после родов была такая боль. Просто роды тяжелые были. Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины
Елена
Здравствуйте.Мне 35 лет.Последние 6 лет мучаюсь от странной болезни... Внутричерепное давление: причины и лечение
Татьяна
Соглашусь, что при экземе без мази просто не обойтись, особенно сухой Сухая экзема на ногах: что делать и как лечить?
Лилия
А вот интересно: если боль с позвоночником не связана, от обезболивающ Ноющая боль в пояснице у женщин: симптомы и основные причины